Por qué el hierro inyectable no se usa como primera línea
El hierro oral debe ser el tratamiento de primera línea para la deficiencia de hierro en adultos porque es efectivo, seguro, significativamente más económico que las preparaciones parenterales, y no requiere infraestructura especializada para su administración. 1
Razones principales para priorizar hierro oral
Consideraciones de costo y recursos
El hierro oral cuesta aproximadamente £1.00-£2.50 por 28 días de tratamiento, mientras que el hierro intravenoso cuesta £79.7-£169.50 por 1000 mg de hierro elemental, sin incluir los costos de administración, personal, equipamiento e instalaciones requeridas para las infusiones. 1
Las preparaciones parenterales requieren instalaciones especializadas, personal capacitado y equipamiento que no son necesarios con el hierro oral. 1
Perfil de seguridad comparable
Aunque los efectos adversos gastrointestinales son más comunes con hierro oral (OR 2.32 vs placebo), las tasas de reacciones adversas graves son similares entre hierro oral y parenteral. 1
Las reacciones de hipersensibilidad e infusión (incidencia aproximada 0.5%) son más comunes con hierro intravenoso que con hierro oral o placebo. 1
Las tasas de discontinuación en ensayos clínicos son relativamente bajas para hierro oral (0%-24%), aunque ligeramente superiores al hierro parenteral (0%-18%). 1
Eficacia adecuada en la mayoría de pacientes
Una dosis diaria de 50-100 mg de hierro elemental (por ejemplo, un comprimido de sulfato ferroso 200 mg al día) tomado en ayunas es la mejor opción inicial basada en la evidencia disponible. 1
La ausencia de un aumento de hemoglobina de al menos 10 g/L después de 2 semanas de tratamiento oral diario predice fuertemente el fracaso terapéutico subsecuente (sensibilidad 90.1%, especificidad 79.3%). 1
Indicaciones específicas para hierro intravenoso como primera línea
El hierro parenteral está indicado como primera línea solo en situaciones específicas:
Condiciones inflamatorias activas
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa, el hierro intravenoso debe considerarse como primera línea porque la absorción gastrointestinal del hierro oral puede estar comprometida por la inflamación activa. 1, 2
En pacientes con enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis, el hierro parenteral es más efectivo que continuar con terapia oral tradicional. 1, 3
Insuficiencia cardíaca
- En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, el hierro intravenoso mejora los síntomas y la calidad de vida, mientras que el hierro oral debe evitarse debido a la absorción deficiente. 4
Embarazo avanzado
- Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, el hierro intravenoso está indicado cuando se requiere corrección rápida de la deficiencia de hierro. 5
Pérdida sanguínea continua
- En pacientes con sangrado continuo, el hierro parenteral puede ser necesario para mantener los depósitos de hierro. 1
Algoritmo de manejo práctico
Paso 1: Iniciar con hierro oral
- Sulfato ferroso 200 mg (65 mg hierro elemental) una vez al día en ayunas. 1
- Si no se tolera, cambiar a dosificación en días alternos (maximiza absorción, minimiza efectos secundarios). 1, 4
Paso 2: Evaluar respuesta a las 2 semanas
- Si hemoglobina aumenta ≥10 g/L: continuar tratamiento oral. 1
- Si hemoglobina aumenta <10 g/L: considerar causas de falla terapéutica. 1
Paso 3: Considerar hierro parenteral si:
- Intolerancia significativa al hierro oral (usualmente alteraciones gastrointestinales). 1
- Respuesta inadecuada después de 2 semanas. 1
- Malabsorción documentada (enfermedad celíaca, post-cirugía bariátrica). 5
- Enfermedad inflamatoria activa (EII, ERC, insuficiencia cardíaca). 1, 5, 3
- Necesidad de repleción rápida de hierro. 1
Consideraciones especiales sobre hierro intravenoso
Preparaciones disponibles
Carboximaltosa férrica y derisomaltosa férrica pueden reponer los depósitos totales de hierro corporal en una o dos infusiones (dosis máxima 20 mg/kg o 1000 mg). 1
El tiempo de infusión es de 15-40 minutos para preparaciones de dosis total, comparado con 4-6 horas para hierro dextrano. 1
Efectos adversos específicos del hierro parenteral
La hipofosfatemia es más frecuente con carboximaltosa férrica (58%) que con derisomaltosa férrica (4%) o hierro sacarosa (1%). 1
Se debe monitorear los niveles de fosfato sérico en pacientes con factores de riesgo para hipofosfatemia que requieren un curso repetido de tratamiento. 1, 6
Precaución en el contexto de infección aguda y crónica, aunque los estudios no muestran aumento significativo de episodios infecciosos clínicamente importantes. Debe suspenderse en bacteriemia activa. 1
Errores comunes a evitar
No cambiar entre diferentes sales de hierro tradicionales cuando ocurren efectos secundarios, ya que no hay evidencia que respalde esta práctica. 1, 4
No asumir que el hierro parenteral es inherentemente superior: la mayoría de pacientes responden adecuadamente al hierro oral cuando se administra correctamente. 1
No usar hierro parenteral como primera línea por conveniencia del paciente sin considerar las indicaciones clínicas apropiadas y el análisis costo-beneficio. 1