What is the recommended treatment approach for an older adult patient with blepharospasm using trihexyphenidyl (THP)?

Blefarospasme dengan Trihexyphenidyl (THP)

Trihexyphenidyl tidak direkomendasikan sebagai terapi untuk blefarospasme karena toksin botulinum tipe A adalah pengobatan definitif pilihan pertama dengan tingkat perbaikan klinis 93%, sementara THP memiliki efektivitas yang sangat terbatas dan profil efek samping yang signifikan, terutama pada pasien usia lanjut. 1, 2

Terapi Lini Pertama: Toksin Botulinum Tipe A

• Toksin botulinum tipe A adalah pengobatan definitif pilihan untuk blefarospasme, memberikan perbaikan klinis yang signifikan pada sekitar 93% pasien dengan efek yang berlangsung 10-20 minggu 1
• Semua tiga formulasi utama toksin botulinum tipe A (OnabotulinumtoxinA/Botox, IncobotulinumtoxinA/Xeomin, dan AbobotulinumtoxinA/Dysport) sama efektifnya untuk mengobati blefarospasme 1, 3
• Durasi rata-rata perbaikan adalah 3,6 bulan dengan profil keamanan yang sangat baik (frekuensi efek samping hanya 3,0%, semuanya lokal, ringan, dan sementara) 1
• Data jangka panjang hingga 29 tahun menunjukkan keamanan dan efikasi yang konsisten 4

Posisi Trihexyphenidyl dalam Algoritma Pengobatan

Kapan THP Dapat Dipertimbangkan

• THP hanya dipertimbangkan pada minoritas pasien yang tidak responsif atau tidak dapat mentoleransi toksin botulinum 2
• Urutan percobaan obat oral yang direkomendasikan jika toksin botulinum gagal: trihexyphenidyl → baclofen → clonazepam → tetrabenazine 2
• Setiap obat harus diberikan pada dosis tertinggi yang dapat ditoleransi selama periode 1-2 bulan sebelum beralih ke obat berikutnya 2

Peringatan Penting untuk THP pada Pasien Usia Lanjut

Trihexyphenidyl memiliki risiko khusus pada pasien usia lanjut dan harus dihindari dalam konteks tertentu:

• Sensitivitas terhadap obat parasimpatolitik meningkat dengan usia, terutama di atas 60 tahun, sehingga pasien usia lanjut harus dimulai dengan dosis rendah dan diobservasi ketat 5
• THP telah terbukti menyebabkan disfungsi kognitif pada usia lanjut, termasuk konfusi dan gangguan memori 5
• Dalam konteks Alzheimer dan demensia, penggunaan benztropine atau trihexyphenidyl harus dihindari karena efek antikolinergik yang memperburuk fungsi kognitif 6

Kontraindikasi dan Peringatan Kritis

• Glaukoma sudut sempit: Pasien harus menjalani evaluasi gonioskopi sebelum memulai terapi dan pemantauan tekanan intraokular yang ketat; kebutaan telah dilaporkan akibat perburukan glaukoma sudut sempit 5
• Penyakit obstruktif saluran gastrointestinal atau genitourinari 5
• Hipertrofi prostat pada pria usia lanjut 5
• Penyakit jantung, hati, atau ginjal memerlukan pemantauan ketat 5

Risiko Penghentian Mendadak

• Penghentian mendadak THP dapat mengancam jiwa pada pasien dengan distonia kranial berat, bahkan pada kasus di mana tidak ada manfaat yang terlihat 7
• Penghentian mendadak dapat memicu eksaserbasi berat distonia kranial dengan stridor inspirasi dan kesulitan pernapasan akut 7
• Penghentian mendadak pengobatan parkinsonisme dapat menyebabkan eksaserbasi akut gejala parkinsonisme 5

Efek Samping dan Interaksi Obat

• THP dapat mengganggu kemampuan mental dan/atau fisik untuk melakukan tugas berbahaya seperti mengoperasikan mesin atau mengemudi 5
• Efek sedatif meningkat dengan alkohol atau depresan SSP lainnya 5
• Dapat meningkatkan kerentanan terhadap heat stroke (masalah GI, demam, intoleransi panas), terutama saat cuaca panas 5
• Inhibitor MAO dan antidepresan trisiklik dapat mengintensifkan efek antikolinergik 5
• Tidak direkomendasikan untuk pencegahan parkinsonisme akibat obat selama terapi neuroleptik karena peningkatan risiko tardive dyskinesia 5

Bukti Efektivitas THP yang Terbatas

• Satu studi kasus menunjukkan bahwa THP (Artane) tidak memiliki efek pada aktivitas EMG atau jumlah kedipan mata pada pasien blefarospasme, sementara biofeedback EMG menunjukkan efek pengobatan yang dramatis 8
• Bukti efektivitas THP untuk blefarospasme sangat terbatas dan sebagian besar anekdotal 2

Algoritma Pengobatan yang Direkomendasikan

1. Mulai dengan toksin botulinum tipe A sebagai terapi lini pertama 1, 2
2. Jika toksin botulinum tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi setelah beberapa sesi, pertimbangkan percobaan obat oral dalam urutan: THP → baclofen → clonazepam → tetrabenazine 2
3. Jika semua upaya farmakologis gagal dan pasien terlalu terganggu untuk tetap tidak diobati, rujuk ke ahli bedah plastik berpengalaman untuk miektomi protractor kelopak mata 2

Peringatan Khusus

• Jangan pernah menggunakan THP sebagai terapi lini pertama untuk blefarospasme 1, 2
• Pada pasien usia lanjut dengan gangguan kognitif atau risiko demensia, hindari THP sama sekali 6, 5
• Jika THP digunakan dan perlu dihentikan, lakukan tapering bertahap, bukan penghentian mendadak 5, 7
• Pantau tekanan intraokular secara ketat pada semua pasien yang menerima THP 5