Can GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) receptor agonists be used as monotherapy for managing diabetes mellitus (DM) and cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events?

Apakah Obat GLP-1 Dapat Digunakan sebagai Monoterapi untuk DM dan Sekaligus Kardiovaskular?

Ya, agonis reseptor GLP-1 dapat dan harus digunakan sebagai monoterapi untuk pasien diabetes tipe 2 dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada atau risiko kardiovaskular tinggi, karena obat ini secara bersamaan mengendalikan glikemia dan mengurangi kejadian kardiovaskular mayor (MACE) sebesar 12-26%, terlepas dari kadar HbA1c awal. 1, 2

Dasar Rekomendasi Monoterapi GLP-1

Keputusan untuk menggunakan agonis reseptor GLP-1 harus dipertimbangkan secara independen dari kadar HbA1c awal atau target HbA1c yang diindividualisasi. 1 Ini merupakan perubahan paradigma penting - Anda tidak perlu menunggu kegagalan metformin atau terapi lain sebelum memulai GLP-1 jika pasien memiliki penyakit kardiovaskular atau risiko tinggi.

Indikasi Spesifik untuk Monoterapi GLP-1

Pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah ada:

• Riwayat infark miokard, stroke iskemik, atau angina tidak stabil dengan perubahan EKG 1
• European Society of Cardiology memberikan rekomendasi Kelas I, Level A untuk penggunaan GLP-1 pada pasien dengan chronic coronary syndrome dan diabetes tipe 2, terlepas dari pengobatan penurun glukosa lainnya 1

Pasien dengan indikator risiko kardiovaskular tinggi (tanpa penyakit kardiovaskular yang sudah ada):

• Usia ≥55 tahun dengan stenosis arteri koroner, karotis, atau ekstremitas bawah >50% 2, 3
• Hipertrofi ventrikel kiri 2, 3
• eGFR <60 mL/min/1.73m² 2, 3
• Albuminuria (UACR ≥30 mg/g) 2, 3

Manfaat Ganda: Glikemik dan Kardiovaskular

Kontrol Glikemik:

• Penurunan HbA1c sebesar 0.8-1.5% 3
• Risiko hipoglikemia sangat rendah ketika digunakan sendiri karena mekanisme yang bergantung pada glukosa 3, 4

Perlindungan Kardiovaskular:

• Pengurangan MACE sebesar 14% (HR 0.86,95% CI 0.80-0.93) 5
• Pengurangan kematian kardiovaskular 5, 6
• Pengurangan infark miokard dan stroke 5, 6
• Pengurangan kematian semua penyebab sebesar 12% (HR 0.88,95% CI 0.82-0.94) 5

Manfaat tambahan:

• Penurunan berat badan 1.5-3.5 kg (hingga 15-17% dengan semaglutide) 2, 3
• Pengurangan rawat inap gagal jantung sebesar 11% 5
• Pengurangan outcome ginjal komposit sebesar 21% 5

Pemilihan Agen GLP-1 Spesifik

Untuk perlindungan kardiovaskular maksimal, gunakan hanya agen dengan bukti MACE yang terbukti:

• Semaglutide (pilihan pertama untuk penurunan berat badan maksimal dan data MACE terkuat) 2, 3
• Liraglutide 2, 3
• Dulaglutide 2, 3

Label FDA mengonfirmasi bahwa semaglutide dan dulaglutide diindikasikan untuk "mengurangi risiko kejadian kardiovaskular mayor pada orang dewasa dengan diabetes melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskular yang sudah ada." 7, 8

Algoritma Praktis untuk Memulai Monoterapi GLP-1

Langkah 1: Identifikasi Pasien yang Tepat

• Diabetes tipe 2 DENGAN penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah ada, ATAU
• Diabetes tipe 2 DENGAN ≥2 indikator risiko tinggi yang disebutkan di atas

Langkah 2: Pilih Agen

• Semaglutide jika BMI >35 kg/m² atau obesitas dominan 2, 3
• Liraglutide atau dulaglutide sebagai alternatif 2, 3

Langkah 3: Titrasi Dosis

• Mulai dengan dosis terendah 3
• Titrasi perlahan selama 4-8 minggu untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal 2
• Untuk semaglutide: mulai 0.25 mg sekali seminggu, tingkatkan menjadi 0.5 mg setelah 4 minggu, kemudian 1 mg jika diperlukan 7

Pertimbangan Penting dan Peringatan

Kapan SGLT2 inhibitor lebih diutamakan daripada GLP-1:

• Gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF) - SGLT2 inhibitor mengurangi rawat inap gagal jantung sebesar 23-31% 2
• Penyakit ginjal kronis sedang hingga berat 2
• Jika gagal jantung lebih dominan daripada penyakit aterosklerotik 3

Kontraindikasi:

• Riwayat pribadi atau keluarga karsinoma tiroid meduler 7
• Multiple Endocrine Neoplasia syndrome tipe 2 7
• Riwayat pankreatitis (pertimbangkan terapi lain) 7

Efek Samping:

• Gejala gastrointestinal (mual, muntah, diare) terjadi pada 15-20% pasien, biasanya transien 3, 7
• Komplikasi retinopati diabetik (pantau pasien dengan riwayat retinopati) 7

Peringatan Khusus:

• Pada HFrEF dengan dekompensasi baru-baru ini, gunakan dengan hati-hati karena liraglutide menunjukkan peningkatan risiko numerik kematian dan rawat inap gagal jantung dalam uji coba kecil 3
• Pantau fungsi ginjal pada pasien dengan gangguan ginjal yang melaporkan reaksi gastrointestinal berat 7

Kesimpulan Praktis

Monoterapi GLP-1 adalah pilihan yang valid dan sering optimal untuk pasien diabetes tipe 2 dengan penyakit kardiovaskular atau risiko tinggi, karena memberikan manfaat ganda yang simultan: kontrol glikemik dan perlindungan kardiovaskular. 1 Keputusan untuk menggunakan GLP-1 harus memprioritaskan pengurangan mortalitas dan morbiditas kardiovaskular, bukan hanya kontrol HbA1c. 1, 2