What is the recommended initial pharmacological treatment for an adult patient with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus, particularly those with cardiovascular risk factors or established cardiovascular disease?

Terapi Farmakologi Lini Pertama untuk Diabetes Melitus Tipe 2

Metformin adalah agen farmakologi lini pertama yang wajib digunakan untuk semua pasien dewasa dengan diabetes melitus tipe 2 yang baru didiagnosis, dikombinasikan dengan modifikasi gaya hidup, kecuali terdapat kontraindikasi atau tidak dapat ditoleransi. 1, 2

Mengapa Metformin Menjadi Pilihan Utama

• Metformin mengurangi mortalitas semua penyebab sebesar 36% dan infark miokard sebesar 39% berdasarkan data uji klinis UKPDS 2
• Metformin efektif, aman, murah, dan dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan kematian 1
• Metformin harus dilanjutkan selama dapat ditoleransi dan tidak ada kontraindikasi, bahkan ketika agen lain (termasuk insulin) ditambahkan 1

Cara Memulai Terapi Metformin

• Mulai dengan dosis rendah dan titrasi bertahap untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal seperti kembung, ketidaknyamanan perut, dan diare 1, 2
• Metformin dapat digunakan dengan aman pada pasien dengan eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² sesuai revisi label FDA 2
• Monitor defisiensi vitamin B12 pada penggunaan jangka panjang, terutama pada pasien dengan anemia atau neuropati perifer 1

Kapan TIDAK Memulai dengan Metformin (Langsung ke Insulin)

Jika HbA1c ≥10% atau glukosa darah ≥300 mg/dL dengan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsia, penurunan berat badan), mulai terapi insulin segera tanpa menunggu uji coba metformin. 1, 2

• Insulin wajib diberikan ketika terdapat bukti katabolisme berkelanjutan (penurunan berat badan), gejala hiperglikemia, atau ketonuria 1, 2

Menambahkan Agen Kedua: Algoritma Berbasis Komorbiditas

Jika HbA1c tetap di atas target setelah 3 bulan terapi metformin, tambahkan SGLT-2 inhibitor atau GLP-1 agonist—ini adalah satu-satunya dua kelas obat yang mengurangi mortalitas semua penyebab dan kejadian kardiovaskular mayor. 3, 2, 4

Pilih SGLT-2 Inhibitor Jika Pasien Memiliki:

• Gagal jantung atau risiko tinggi gagal jantung (SGLT-2 inhibitor secara unik mengurangi hospitalisasi gagal jantung) 1, 3
• Penyakit ginjal kronik dengan eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² (SGLT-2 inhibitor memperlambat progresivitas CKD) 3
• Penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah ada (SGLT-2 inhibitor mengurangi MACE dan mortalitas semua penyebab) 1, 3

Pilih GLP-1 Agonist Jika Pasien Memiliki:

• Risiko stroke yang meningkat (GLP-1 agonist secara spesifik mengurangi risiko stroke) 3, 2
• Kebutuhan penurunan berat badan yang signifikan (GLP-1 agonist menghasilkan penurunan berat badan lebih besar daripada SGLT-2 inhibitor) 3, 2
• Preferensi untuk menghindari infeksi mikotik genital (efek samping umum SGLT-2 inhibitor) 3

Apa yang TIDAK Boleh Ditambahkan

Jangan tambahkan DPP-4 inhibitor sebagai terapi lini kedua—terdapat bukti berkepastian tinggi bahwa DPP-4 inhibitor tidak memberikan manfaat mortalitas atau morbiditas meskipun menurunkan HbA1c. 3, 2, 4

Target Glikemik dan Monitoring

• Target HbA1c antara 7-8% untuk sebagian besar pasien dewasa dengan diabetes tipe 2 3, 2, 4
• Deintensifikasi pengobatan jika HbA1c turun di bawah 6,5% untuk menghindari hipoglikemia 3, 2, 4
• Pemantauan glukosa darah mandiri kemungkinan tidak diperlukan pada pasien yang menerima metformin dikombinasikan dengan SGLT-2 inhibitor atau GLP-1 agonist, karena kombinasi ini memiliki risiko hipoglikemia minimal 3, 2, 4

Tindakan Keamanan Kritis Setelah Menambahkan Agen Kedua

Ketika SGLT-2 inhibitor atau GLP-1 agonist mencapai kontrol glikemik yang memadai, segera kurangi atau hentikan sulfonilurea atau insulin kerja panjang untuk mencegah hipoglikemia berat. 3, 2, 4

• Jangan menghentikan metformin ketika menambahkan agen kedua, kecuali eGFR turun di bawah 30 mL/min/1.73 m² atau timbul kontraindikasi lain 3
• Evaluasi ulang regimen obat setiap 3-6 bulan dan sesuaikan berdasarkan kontrol glikemik, tolerabilitas, dan tujuan pengobatan 4

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menunda penambahan agen kedua—tambahkan setelah 3 bulan jika HbA1c tidak mencapai target 3, 2
• Jangan memilih obat hanya berdasarkan penurunan HbA1c; prioritaskan agen yang mengurangi mortalitas dan kejadian kardiovaskular 3, 2
• Jangan melanjutkan sulfonilurea dosis penuh atau insulin ketika menambahkan SGLT-2 inhibitor atau GLP-1 agonist tanpa pengurangan dosis 3, 2
• Jangan menghentikan metformin ketika menambahkan agen kedua kecuali ada kontraindikasi spesifik 1, 3

Pertimbangan Biaya

• Diskusikan biaya obat dengan pasien dan jelajahi program bantuan pasien ketika biaya menjadi penghalang, karena SGLT-2 inhibitor dan GLP-1 agonist saat ini tidak tersedia sebagai generik dan mungkin lebih mahal daripada agen lama 3
• Sulfonilurea dan insulin kerja panjang inferior terhadap SGLT-2 inhibitor dan GLP-1 agonist untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas, tetapi masih dapat memberikan nilai kontrol glikemik dalam situasi dengan keterbatasan biaya 4