What is the likely source of persistent fever in a patient with improving necrotizing fasciitis of the abdominal wall, who has been on meropenem for 4 days, and has a history of urinary catheter (urinary catheter) use, considering possible urinary tract infection (UTI) or fungal infection, including fungemia?

Fascitis Necrotizante de Pared Abdominal con Fiebre Persistente

Respuesta Directa

En un paciente con fascitis necrotizante de pared abdominal en mejoría clínica pero con fiebre persistente después de 4 días de meropenem, debe considerar TRES causas principales en este orden: (1) infección del tracto urinario asociada a catéter, (2) infección fúngica invasiva (candidemia o infección fúngica de tejidos blandos), y (3) tejido necrótico residual no drenado que requiere re-exploración quirúrgica. 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Foco Urinario como Primera Prioridad

• Retire el catéter urinario inmediatamente si no es absolutamente necesario, ya que la duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante para infección urinaria asociada a catéter, con una incidencia de bacteriuria del 3-8% por día. 1

• Obtenga un urocultivo ANTES de iniciar antibióticos específicos para el tracto urinario, ya que aproximadamente el 20% de las bacteriemias nosocomiales se originan del tracto urinario con una mortalidad asociada del 10%. 1

• Busque signos compatibles: fiebre de nuevo inicio o empeoramiento, dolor en flancos, sensibilidad costovertebral, hematuria aguda o dolor suprapúbico. 1

Evaluación de Infección Fúngica

• Inicie terapia antifúngica empírica AHORA, ya que las infecciones fúngicas (Candida y mohos) se vuelven más comunes en pacientes con episodios de fiebre persistente a pesar de terapia antibiótica de amplio espectro más allá de 4-7 días. 1, 2

• Obtenga hemocultivos para hongos, considere β-D-glucano sérico, y evalúe la necesidad de biopsia de tejidos blandos para descartar infección fúngica invasiva de la fascitis. 1

• La fiebre puede ser el único signo de infección fúngica invasiva; por lo tanto, para prevenir el inicio tardío del tratamiento, la terapia antifúngica empírica para la fiebre neutropénica persistente ha sido el enfoque estándar durante muchas décadas. 2

Re-evaluación Quirúrgica

• Considere cirugía de re-exploración si la fiebre persiste a pesar de antibióticos apropiados para descartar tejido necrótico residual o colecciones no drenadas. 1

• La falta de respuesta a los antibióticos después de un ensayo razonable es la indicación más común para intervención quirúrgica adicional. 1

• Cualquier infección de tejidos blandos acompañada de gas en el tejido afectado sugiere tejido necrótico y requiere drenaje operatorio y/o desbridamiento. 1

Manejo de Antibióticos

Para Infección Urinaria Complicada

• Inicie tratamiento empírico con ampicilina más un aminoglucósido, o una cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido, o una cefalosporina de tercera generación intravenosa. 1

• No use ciprofloxacino empíricamente si el paciente ha usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses o proviene de un servicio de urología. 1

• La duración del tratamiento debe ser de 7-14 días dependiendo de la respuesta clínica. 1

Manejo del Meropenem Actual

• Continue el meropenem sin modificación si el paciente está clínicamente estable, ya que la fiebre persistente sola en un paciente hemodinámicamente estable no es una indicación para cambios de antibióticos no dirigidos. 3

• No hay ventaja comprobada en agregar vancomicina empíricamente para fiebre persistente, y cambiar de una monoterapia empírica a otra generalmente no es útil a menos que esté dictado por datos clínicos o microbiológicos. 3

Terapia Antifúngica Empírica

Opciones de Primera Línea

• Anfotericina B liposomal 3 mg/kg IV o caspofungina 50 mg IV son las opciones recomendadas para terapia empírica. 2

• Voriconazol es una alternativa confiable si se identifican infiltrados pulmonares sugestivos de aspergilosis en la tomografía computarizada. 2

• Micafungina 100 mg IV es otra opción alternativa aceptable. 2

Duración del Tratamiento

• Continue la terapia antifúngica hasta la recuperación de neutrófilos (si está neutropénico) o durante al menos 14 días si se documenta infección fúngica. 2

Algoritmo de Decisión Basado en Tiempo

Día 4-7 de antibióticos (AHORA):

• Retire catéter urinario + urocultivo
• Inicie antifúngico empírico
• Obtenga hemocultivos para hongos + β-D-glucano
• Evalúe clínicamente para re-exploración quirúrgica

Día 7-10:

• Si persiste fiebre: re-exploración quirúrgica obligatoria
• Revise todos los cultivos y ajuste terapia según resultados
• Considere biopsia de tejidos blandos si no se ha realizado

Trampas Comunes a Evitar

• No atribuya la fiebre únicamente a la fascitis necrotizante si está mejorando clínicamente; busque activamente otras fuentes. 1

• No retrase la remoción del catéter urinario si no es esencial, ya que cada día aumenta el riesgo de infección. 1

• No subestime la posibilidad de infección fúngica en pacientes con fiebre persistente más allá de 4-7 días de terapia antibiótica de amplio espectro. 1, 2

• No asuma que los cultivos de sangre negativos excluyen infección grave, ya que la mayoría de los episodios de fiebre persistente no tienen fuente identificable a pesar de una evaluación exhaustiva. 3

• No retrase la terapia antifúngica más allá de 5-7 días de fiebre persistente a pesar de los antibióticos, ya que la mortalidad por infección fúngica invasiva aumenta significativamente con los retrasos en el tratamiento. 3