¿Puede ocurrir fungemia con hemocultivos negativos?
Sí, la fungemia y las infecciones fúngicas invasivas pueden ocurrir definitivamente en pacientes con factores de riesgo (uso prolongado de antibióticos, inmunosupresión, dispositivos invasivos) incluso cuando los hemocultivos son negativos. 1
Evidencia de Fungemia con Hemocultivos Negativos
La literatura médica documenta claramente que las infecciones fúngicas invasivas pueden presentarse sin hemocultivos positivos:
Los sistemas de estratificación de riesgo reconocen formalmente la "fungemia probable" como una categoría diagnóstica que incluye pacientes con alto índice de sospecha (≥3 factores de riesgo), hemocultivos negativos, evidencia de colonización fúngica, y alteraciones de laboratorio (leucocitos anormales, plaquetas <100,000/mm³, o PCR elevada >10 mg/L). 1
La candidiasis invasiva confirmada puede diagnosticarse sin hemocultivos positivos cuando se detecta Candida en autopsia, se diagnostica endoftalmitis candidiásica por examen directo del fondo de ojo, o se observan bolas fúngicas por ultrasonido abdominal. 1
Un estudio islandés de 20 años demostró que los hemocultivos negativos no excluyen infección diseminada, identificando tres niños con infección fúngica diseminada diagnosticada únicamente por histología o autopsia, sin fungemia documentada por cultivo. 2
Organismos Específicos con Hemocultivos Frecuentemente Negativos
Aspergillus species: El aislamiento de Aspergillus en hemocultivos es infrecuente, pero la diseminación a cerebro, tracto gastrointestinal y otros órganos viscerales se revela comúnmente durante la autopsia. 1
Rhizopus y Mucor species: Las infecciones diseminadas casi nunca se asocian con hemocultivos positivos, pero incluso sin fungemia documentada, la tasa de mortalidad permanece muy alta. 1
Fusarium species: Aunque la recuperación de Fusarium en hemocultivos es común (40-50% de casos), esto significa que 50-60% de casos pueden tener hemocultivos negativos a pesar de infección invasiva. 1
Mecanismos de Diseminación Hematógena Sin Hemocultivos Positivos
La diseminación hematógena es el mecanismo primario por el cual Candida alcanza el hueso, lo que significa que la osteomielitis misma es frecuentemente evidencia de infección sistémica previa, particularmente en pacientes inmunocomprometidos con afectación de múltiples huesos. 3
Los estudios clínicos y moleculares muestran que la mayoría de los aislados de Candida en sangre son similares o idénticos a la colonización previa en tractos urinario y gastrointestinal del paciente, indicando que la colonización múltiple es un predictor fuerte de infección invasiva incluso sin hemocultivos positivos. 3
Recomendaciones Diagnósticas en Pacientes de Alto Riesgo
Cuando se sospecha fungemia en pacientes con factores de riesgo y hemocultivos negativos:
Obtener hemocultivos inmediatamente y repetir cada 48-72 horas hasta documentar aclaramiento, ya que los hemocultivos pueden volverse positivos con el tiempo. 3
Realizar examen oftalmológico dilatado dentro de la primera semana de terapia en pacientes no neutropénicos para establecer si hay endoftalmitis, particularmente con quejas visuales o estado mental alterado. 3, 4
En pacientes neutropénicos, retrasar el examen oftalmológico hasta la primera semana después de la recuperación de la neutropenia. 3
Obtener imágenes de riñones, hígado y bazo si los hemocultivos permanecen persistentemente positivos o si hay alta sospecha clínica, ya que estos son sitios comunes de infección metastásica. 3
Considerar el uso de (1,3)-beta-D-glucano sérico como prueba diagnóstica no basada en cultivo para detectar candidiasis invasiva cuando los hemocultivos son negativos. 1
Manejo Empírico en Fungemia Sospechada con Hemocultivos Negativos
La administración empírica de anfotericina B después de 4-7 días de fiebre persistente a pesar de antibióticos de amplio espectro ha demostrado reducir la morbilidad y mortalidad por patógenos fúngicos. 1, 5
Los equinocandinas son la terapia inicial preferida para la mayoría de pacientes con candidemia e candidiasis invasiva sospechada: caspofungina 70 mg dosis de carga, luego 50 mg diarios; o micafungina 100 mg diarios; o anidulafungina 200 mg dosis de carga, luego 100 mg diarios. 4
Fluconazol 800 mg dosis de carga, luego 400 mg diarios permanece como alternativa aceptable para pacientes seleccionados que no están críticamente enfermos y es poco probable que tengan especies resistentes a fluconazol. 4
No retrasar la terapia antifúngica sistémica mientras se espera la evaluación completa, ya que la mortalidad aumenta con el tratamiento retrasado en pacientes inmunocomprometidos. 3
Trampas Críticas a Evitar
No asumir ausencia de infección fúngica basándose únicamente en hemocultivos negativos en pacientes con factores de riesgo significativos (neutropenia profunda, uso prolongado de antibióticos, dispositivos vasculares centrales, nutrición parenteral total). 1, 3
No pasar por alto la candiduria en pacientes neutropénicos con fiebre persistente inexplicable, ya que esto puede ser una manifestación de candidiasis diseminada en lugar de simple colonización. 3
No fallar en remover catéteres venosos centrales cuando estén presentes, ya que la remoción del catéter está fuertemente recomendada para candidemia y mejora los resultados. 3, 4
No asumir infección ósea aislada sin descartar enfermedad diseminada, ya que la diseminación hematógena es el mecanismo dominante en osteomielitis por Candida. 3