Überblick zu den wichtigsten Schilddrüsenerkrankungen
Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
Die Hypothyreose ist die häufigste Schilddrüsenerkrankung und betrifft etwa 3 von 1000 Personen mit manifester Form und 46 von 1000 mit subklinischer Form. 1
Ätiologie und Pathophysiologie
- Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache der primären Hypothyreose in jodreichen Gebieten und stellt eine Autoimmunerkrankung dar 1, 2
- Weitere Ursachen umfassen Schilddrüsenoperationen, Radiojodtherapie, Strahlentherapie und bestimmte Medikamente (z.B. Amiodaron, Lithium) 1, 2
- Die zentrale Hypothyreose entsteht durch Hypophysen- oder Hypothalamuserkrankungen und zeigt niedrige TSH- und T4-Werte 3
Klinische Manifestation
- Typische Symptome sind Müdigkeit, Gewichtszunahme, Kälteintoleranz, Obstipation, trockene Haut und Stimmveränderungen 4, 5
- Bei Neugeborenen und Kindern kann unbehandelte Hypothyreose zu geistiger Retardierung und Entwicklungsverzögerungen führen 4
- Schwere Komplikationen bei Erwachsenen umfassen Herzinsuffizienz, Infertilität und Myxödemkoma 4
Diagnostik
- TSH ist der primäre Screening-Test mit einer Sensitivität über 98% und Spezifität über 92% 1, 6
- Bei erhöhtem TSH sollte freies T4 gemessen werden, um zwischen subklinischer (normales T4) und manifester (niedriges T4) Hypothyreose zu unterscheiden 1, 6
- Anti-TPO-Antikörper identifizieren eine autoimmune Ätiologie und prognostizieren ein höheres Progressionsrisiko (4,3% vs. 2,6% pro Jahr) 6
Therapie
Levothyroxin-Monotherapie ist die Standardbehandlung für Hypothyreose. 7, 5
- Bei TSH >10 mIU/L wird unabhängig von Symptomen eine Behandlung empfohlen, da das Progressionsrisiko zur manifesten Hypothyreose etwa 5% pro Jahr beträgt 6
- Die Startdosis beträgt 1,6 mcg/kg/Tag bei Patienten <70 Jahre ohne Herzerkrankung 6, 7
- Bei Patienten >70 Jahre oder mit Herzerkrankungen sollte mit 25-50 mcg/Tag begonnen und langsam titriert werden 6, 7
- TSH-Kontrollen erfolgen alle 6-8 Wochen nach Dosisänderungen, Ziel-TSH liegt bei 0,5-4,5 mIU/L 7
Kritische Fallstricke
- Bei Verdacht auf zentrale Hypothyreose oder Nebenniereninsuffizienz müssen Kortikosteroide vor Levothyroxin gegeben werden, um eine Addison-Krise zu vermeiden 6, 3
- Etwa 25% der Patienten unter Levothyroxin werden unbeabsichtigt überdosiert mit vollständig supprimiertem TSH, was das Risiko für Vorhofflimmern, Osteoporose und Frakturen erhöht 6
- 30-60% der erhöhten TSH-Werte normalisieren sich spontan bei Wiederholungsmessung, daher sollte vor Therapiebeginn bestätigt werden 6
Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)
Die manifeste Hyperthyreose betrifft etwa 0,2-1,4% der Weltbevölkerung, die subklinische Form 0,7-1,4%. 8
Ätiologie
- Morbus Basedow ist die häufigste Ursache mit einer globalen Prävalenz von 2% bei Frauen und 0,5% bei Männern 1, 8
- Toxische Adenome und toxische multinoduläre Struma sind weitere häufige Ursachen 1, 9
- Die thyreotoxische Phase der Thyreoiditis führt zu transienter Hyperthyreose 2, 8
Klinische Manifestation
- Häufige Symptome sind Angst, Schlaflosigkeit, Palpitationen, ungewollter Gewichtsverlust, Diarrhö und Hitzeunverträglichkeit 8
- Bei Morbus Basedow können diffuse Struma, Stieren oder Exophthalmus auftreten 8
- Kardiovaskuläre Manifestationen wie Hypertonie und Tachykardie erfordern Betablocker-Therapie 9
Diagnostik
- Supprimiertes TSH mit erhöhtem freiem T4 und/oder T3 bestätigt die Diagnose 8
- TSH-Rezeptor-Antikörper identifizieren Morbus Basedow 8
- Schilddrüsenszintigraphie wird empfohlen bei Knoten oder unklarer Ätiologie 1, 8
Therapie
Behandlungsoptionen umfassen Thyreostatika, Radiojodtherapie und Operation. 1, 8
- Thyreostatika (z.B. Methimazol) werden bei TSH <0,1 mIU/L empfohlen, besonders bei Morbus Basedow oder nodulärer Schilddrüsenerkrankung 1
- Radiojodablation ist eine erfolgreiche Behandlung, sollte aber nicht bei Morbus Basedow mit Ophthalmopathie verwendet werden 9
- Operation (totale Thyreoidektomie) ist indiziert bei Kompression, Schwangerschaft, begleitendem Karzinom oder Morbus Basedow mit Ophthalmopathie 9
- Betablocker behandeln adrenergische Symptome in der hyperthyreoten Phase 2
Komplikationen
- Unbehandelte Hyperthyreose kann zu Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Osteoporose und ungünstigen Schwangerschaftsverläufen führen 8
- Thyreotoxische Krise ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation, die einen multidisziplinären Ansatz erfordert 9
Thyreoiditis
Thyreoiditis bezeichnet eine Entzündung der Schilddrüse mit typischerweise triphasischem Verlauf: Hyperthyreose, Hypothyreose, dann Normalisierung. 2
Hashimoto-Thyreoiditis
- Autoimmunerkrankung mit oder ohne Hypothyreose-Symptome, oft mit schmerzloser Struma 2
- Erhöhte Schilddrüsenperoxidase-Antikörper sind charakteristisch 2
- Patienten mit manifester Hypothyreose benötigen lebenslange Schilddrüsenhormontherapie 2
Postpartale Thyreoiditis
- Tritt innerhalb eines Jahres nach Entbindung, Fehlgeburt oder medizinischem Abort auf 2
- Verläuft typischerweise triphasisch mit initialer Hyperthyreose, gefolgt von Hypothyreose 2
Subakute Thyreoiditis
- Selbstlimitierende entzündliche Erkrankung mit anterioren Nackenschmerzen 2
- Betablocker behandeln adrenergische Symptome in der hyperthyreoten Phase 2
- NSAR und Kortikosteroide sind für Schilddrüsenschmerzen indiziert 2
- In der hypothyreoten Phase ist eine Behandlung meist nicht notwendig, außer bei Symptomen 2
Medikamenteninduzierte Thyreoiditis
- Bestimmte Medikamente können Thyreoiditis auslösen: Amiodaron, Checkpoint-Inhibitoren, Interleukin-2, Interferon-alfa, Lithium und Tyrosinkinase-Inhibitoren 2
- Bei allen Formen der Thyreoiditis sind Überwachung und klinische Nachsorge zur Kontrolle der Schilddrüsenfunktion empfohlen 2
Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinom
Epidemiologie und Bedeutung
- Schilddrüsenknoten sind der häufigste Befund, die Mehrheit ist benign 1
- "Überdiagnose" macht schätzungsweise 77% der Schilddrüsenkarzinomfälle in den USA aus 1
Differenzierte Schilddrüsenkarzinome
- Papilläre und follikuläre Karzinome machen 84% bzw. 11% aller Schilddrüsenmalignome aus 1
- Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt 99% für papilläre und 95% für follikuläre Karzinome 1
- Primärbehandlung ist Operation, gefolgt von Radiojodablation je nach Stadium 1
Medulläres und anaplastisches Karzinom
- Medulläres Schilddrüsenkarzinom ist aggressiver mit 82% 10-Jahres-Überlebensrate 1
- Anaplastisches Karzinom ist hochaggressiv mit nur 8% 10-Jahres-Überlebensrate 1
TSH-Suppression bei Schilddrüsenkarzinom
- Die Levothyroxin-Dosierung basiert auf dem Ziel-TSH-Suppressionsniveau für Stadium und klinischen Status 7
- Für Niedrigrisikopatienten mit exzellenter Therapieantwort: TSH 0,5-2 mIU/L 6
- Für mittleres bis hohes Risiko mit biochemisch inkompletter Antwort: TSH 0,1-0,5 mIU/L 6
- Für strukturell inkomplette Antwort: TSH <0,1 mIU/L 6
Besondere Populationen
Schwangerschaft
- Schwangere mit vorbestehender Hypothyreose sollten ihre wöchentliche Levothyroxin-Dosis um 30% erhöhen (eine Extradosis zweimal pro Woche) 5
- TSH sollte trimesterspezifisch im Referenzbereich gehalten werden, idealerweise <2,5 mIU/L im ersten Trimester 7
- Unbehandelte oder inadäquat behandelte mütterliche Hypothyreose erhöht das Risiko für Präeklampsie, niedriges Geburtsgewicht und potenzielle neurokognitive Defizite 6
- TSH-Kontrollen erfolgen alle 4 Wochen bis zur Stabilisierung, dann mindestens einmal pro Trimester 7
Ältere Patienten
- Bei Patienten >70 Jahre oder mit Herzerkrankungen mit 25-50 mcg/Tag Levothyroxin beginnen 6, 7
- TSH-Suppression erhöht das Risiko für Vorhofflimmern 5-fach bei Personen ≥45 Jahre 6
- Leicht höhere TSH-Zielwerte (bis 5-6 mIU/L) können bei sehr alten Patienten akzeptabel sein, um Überbehandlungsrisiken zu vermeiden 6
Patienten unter Immuntherapie
- Schilddrüsendysfunktion tritt bei 6-9% unter Anti-PD-1/PD-L1-Therapie und 16% unter Kombinationsimmuntherapie auf 6
- Selbst bei subklinischer Hypothyreose sollte eine Behandlung erwogen werden, wenn Müdigkeit oder andere Beschwerden vorliegen 6
- Immuntherapie kann in den meisten Fällen fortgesetzt werden, da Schilddrüsendysfunktion selten eine Behandlungsunterbrechung erfordert 6