What are the most important thyroid gland diseases and their management?

Überblick zu den wichtigsten Schilddrüsenerkrankungen

Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)

Die Hypothyreose ist die häufigste Schilddrüsenerkrankung und betrifft 3-13,6% der Frauen und 0,7-5,7% der Männer, wobei die chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) die häufigste Ursache darstellt. 1

Klinische Präsentation

• Klassische Symptome umfassen Müdigkeit, Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit, Obstipation und trockene Haut, die durch eine verminderte Stoffwechselrate verursacht werden 2, 3
• Die Symptome können unspezifisch sein und mit anderen Erkrankungen überlappen, was die Diagnose erschwert 2
• Unbehandelt kann die Hypothyreose zu schwerwiegenden Komplikationen wie Herzinsuffizienz, Infertilität und Myxödemkoma führen 2

Diagnostik und Einteilung

• Die primäre Hypothyreose zeigt erhöhtes TSH mit erniedrigtem freiem T4, während die sekundäre (zentrale) Hypothyreose erniedrigtes oder normales TSH mit erniedrigtem freiem T4 aufweist 1
• Die subklinische Hypothyreose ist definiert als erhöhtes TSH bei normalem freiem T4 und betrifft 3-13,6% der Frauen 1
• TSH ist der sensitivste Test mit einer Sensitivität über 98% und Spezifität über 92% 4

Behandlungsalgorithmus

• Levothyroxin-Monotherapie ist die Standardbehandlung, verabreicht als Einzeldosis morgens nüchtern, 30-60 Minuten vor dem Frühstück 5, 3
• Bei TSH >10 mIU/L sollte unabhängig von Symptomen eine Behandlung eingeleitet werden, da das jährliche Progressionsrisiko zur manifesten Hypothyreose etwa 5% beträgt 4
• Für Patienten <70 Jahre ohne Herzerkrankung beträgt die Volldosis etwa 1,6 mcg/kg/Tag 4
• Für Patienten >70 Jahre oder mit Herzerkrankungen sollte mit 25-50 mcg/Tag begonnen und langsam titriert werden, um kardiale Komplikationen zu vermeiden 4, 5

Monitoring

• TSH-Kontrolle alle 6-8 Wochen während der Dosistitration, bis der Zielbereich von 0,5-4,5 mIU/L erreicht ist 4
• Nach Stabilisierung jährliche TSH-Kontrollen oder bei Symptomänderungen 4
• Etwa 25% der Patienten unter Levothyroxin werden unbeabsichtigt mit Dosen behandelt, die TSH vollständig supprimieren, was das Risiko für Vorhofflimmern, Osteoporose und kardiale Komplikationen erhöht 4

Kritische Fallstricke

• Vor Beginn der Levothyroxin-Therapie muss eine Nebenniereninsuffizienz ausgeschlossen werden, da Schilddrüsenhormone ohne vorherige Kortikosteroidgabe eine lebensbedrohliche Addison-Krise auslösen können 4, 5
• 30-60% der erhöhten TSH-Werte normalisieren sich bei Wiederholungsmessung spontan, daher sollte vor Therapiebeginn eine Bestätigung nach 3-6 Wochen erfolgen 4

Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)

Die manifeste Hyperthyreose betrifft etwa 0,2-1,4% der Weltbevölkerung, wobei Morbus Basedow mit einer globalen Prävalenz von 2% bei Frauen und 0,5% bei Männern die häufigste Ursache darstellt. 6

Klinische Präsentation

• Typische Symptome umfassen Angst, Schlaflosigkeit, Palpitationen, ungewollten Gewichtsverlust, Diarrhö und Hitzeunverträglichkeit 6
• Patienten mit Morbus Basedow können eine diffus vergrößerte Schilddrüse, Lidretraktion oder Exophthalmus aufweisen 6
• Unbehandelte Hyperthyreose kann zu Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Osteoporose und ungünstigen Schwangerschaftsausgängen führen und ist mit erhöhter Mortalität assoziiert 6

Diagnostik

• Die manifeste Hyperthyreose ist definiert als supprimiertes TSH mit erhöhtem T3 und/oder freiem T4 6
• Die subklinische Hyperthyreose zeigt niedriges TSH bei normalem T3 und freiem T4 und betrifft 0,7-1,4% der Bevölkerung 6
• Die Ätiologie kann typischerweise durch klinische Präsentation, Schilddrüsenfunktionstests und TSH-Rezeptor-Antikörper-Status festgestellt werden 6
• Eine Schilddrüsenszintigraphie wird empfohlen, wenn Schilddrüsenknoten vorhanden sind oder die Ätiologie unklar ist 6

Behandlungsoptionen

• Die Erstlinientherapien umfassen Thyreostatika, Radiojodtherapie und Schilddrüsenchirurgie, wobei die Behandlungswahl individualisiert und patientenzentriert sein sollte 6
• Thyreostatika werden häufig temporär zur Behandlung der Thyreotoxikose in Vorbereitung auf eine definitive Therapie mit Radiojod oder Operation eingesetzt 7
• Radiojod sollte nicht bei Morbus Basedow mit ophthalmologischen Manifestationen angewendet werden 7
• Eine Operation sollte bei gleichzeitigem Karzinom, in der Schwangerschaft, bei Kompressionssymptomen und bei Morbus Basedow mit ophthalmologischen Manifestationen erwogen werden 7

Kardiovaskuläre Manifestationen

• Es ist wichtig, häufige kardiovaskuläre Manifestationen wie Hypertonie und Tachykardie zu erkennen und diese Patienten mit Betablockern zu behandeln 7
• Eine frühzeitige Behandlung der kardiovaskulären Manifestationen zusammen mit der Behandlung der Hyperthyreose kann signifikante kardiovaskuläre Ereignisse verhindern 7

Behandlung der subklinischen Hyperthyreose

• Eine Behandlung wird für Patienten mit höchstem Risiko für Osteoporose und kardiovaskuläre Erkrankungen empfohlen, wie Patienten über 65 Jahre oder mit persistierendem TSH <0,1 mIU/L 6

Schilddrüsenkarzinom

Schilddrüsenkarzinom ist die häufigste endokrine Malignität und macht <1% aller menschlichen Tumoren aus, mit einer Gesamtinzidenz von 7 pro 100.000 Personenjahre in den USA. 8

Epidemiologie

• Die Inzidenz des papillären Schilddrüsenkarzinoms beträgt 5,7 pro 100.000 Personenjahre, mit höheren Raten bei Frauen (8) als bei Männern (2,7) 8
• In den letzten Jahrzehnten wurde weltweit eine steigende Inzidenz beobachtet, hauptsächlich aufgrund einer Zunahme des mikropapillären Histotyps (<2 cm) durch verbesserte diagnostische Genauigkeit 8
• 60-80% der heutzutage entdeckten Schilddrüsenkarzinome sind mikropapilläre Karzinome (<1 cm), die eine exzellente Langzeitprognose haben 8

Risikofaktoren

• Der einzige etablierte Umweltrisikofaktor für Schilddrüsenkarzinom ist die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung 8

TSH-Suppression bei Schilddrüsenkarzinom

• Für Patienten mit niedrigem Risiko und exzellentem Therapieansprechen sollte TSH im niedrig-normalen Bereich (0,5-2 mIU/L) gehalten werden, nicht supprimiert 4
• Für Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko und biochemisch inkomplettem Ansprechen kann eine milde Suppression (0,1-0,5 mIU/L) angemessen sein 4
• Für Patienten mit strukturell inkomplettem Ansprechen kann eine aggressivere Suppression (TSH <0,1 mIU/L) indiziert sein 4

Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen

Hashimoto-Thyreoiditis

• Die chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) ist die häufigste Ursache der primären Hypothyreose 1, 3
• Anti-TPO-Antikörper sind prädiktiver für zukünftige Schilddrüsenfunktionsstörungen als Anti-Thyreoglobulin-Antikörper 9
• Patienten mit positiven TPO-Antikörpern haben ein höheres Progressionsrisiko zur manifesten Hypothyreose (4,3% pro Jahr vs. 2,6% bei Antikörper-negativen Personen) 4

Screening-Empfehlungen

• Populationsbasiertes Screening auf Schilddrüsenerkrankungen wird nicht empfohlen, aber aggressive Fallfindung in Hochrisikogruppen wird befürwortet 8
• Hochrisikogruppen umfassen Frauen über 60 Jahre, Personen mit früherer Schilddrüsenbestrahlung, Schilddrüsenoperation, Typ-1-Diabetes, Autoimmunerkrankungen oder familiärer Schilddrüsenerkrankung 8
• Bei Typ-1-Diabetes haben etwa 25% der Kinder bei Diagnose Schilddrüsen-Autoantikörper, und 17-30% entwickeln eine Autoimmunthyreoiditis 9

Monitoring bei positiven Antikörpern

• Bei Antikörper-positiven Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion sollte TSH alle 1-2 Jahre gemessen werden 9
• Häufigere Kontrollen (alle 6-12 Monate) sind bei Symptomen wie unerklärlicher Müdigkeit, Gewichtsveränderungen oder Haarausfall indiziert 9

Besondere Populationen

Schwangerschaft

• Unbehandelte oder unzureichend behandelte mütterliche Hypothyreose erhöht das Risiko für Präeklampsie, niedriges Geburtsgewicht und permanente neurokognitive Defizite beim Kind 4, 5
• Levothyroxin-Bedarf steigt typischerweise um 25-50% während der Schwangerschaft bei Frauen mit vorbestehender Hypothyreose 4, 5
• TSH sollte in der Frühschwangerschaft <2,5 mIU/L angestrebt werden 4
• Nach der Geburt sollte die Levothyroxin-Dosis sofort auf die Prä-Schwangerschaftsdosis zurückgesetzt werden 5

Ältere Patienten

• 12% der Personen über 80 Jahre ohne Schilddrüsenerkrankung haben TSH-Werte >4,5 mIU/L, was darauf hinweist, dass altersangepasste Referenzbereiche berücksichtigt werden sollten 4
• Bei älteren Patienten mit Herzerkrankungen besteht ein erhöhtes Risiko für kardiale Dekompensation, selbst bei therapeutischen Levothyroxin-Dosen 4

Patienten unter Checkpoint-Inhibitor-Therapie

• Schilddrüsenfunktionsstörungen treten bei 6-9% der Patienten unter Anti-PD-1/PD-L1-Therapie und bei 16% unter Kombinationsimmuntherapie auf 4
• Selbst bei subklinischer Hypothyreose sollte eine Behandlung erwogen werden, wenn Müdigkeit oder andere Beschwerden vorliegen 4
• TSH sollte in den ersten 3 Monaten alle 4-6 Wochen kontrolliert werden, danach jeden zweiten Zyklus 4