Intususcepción y Hernias Internas Intestinales: Resumen Clínico
INTUSUSCEPCIÓN
Definición
La intususcepción es la invaginación telescópica de un segmento proximal del tracto gastrointestinal dentro de la luz del segmento adyacente, causando obstrucción intestinal y potencial compromiso vascular 1.
Epidemiología
- En niños: Es la causa más común de obstrucción intestinal entre los 3 meses y 6 años de edad 2
- En adultos: Representa solo el 5% de todos los casos de intususcepción y aproximadamente 1-5% de todas las obstrucciones intestinales 1
- Después de cirugía bariátrica: La incidencia estimada es de 0.1% a 0.3% 3
- La edad media de primera presentación en síndrome de Peutz-Jeghers es 10-16 años, con riesgo acumulativo de 50-68% durante la infancia 4
Etiología
Población pediátrica 2:
- La mayoría son idiopáticas (sin punto guía identificable)
- Menos del 25% presentan la tríada clásica completa
- 86-93% tienen una lesión patológica subyacente 6
- Solo 8-20% son idiopáticas sin punto guía 1
- Causas secundarias incluyen:
- Neoplasias malignas (más común en adultos)
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Adherencias postoperatorias
- Divertículo de Meckel
- Neoplasias benignas y metastásicas
- Iatrogénicas (tubos intestinales, sondas de yeyunostomía, postcirugía gástrica) 1
Después de bypass gástrico en Y de Roux 3:
- Motilidad intestinal modificada
- Presencia de líneas de grapas como punto guía
- Peculiaridades anatómicas en la entero-enterostomía 3
Síndrome de Peutz-Jeghers 4:
- Pólipos >1.5-2 cm son el umbral de tamaño que causa intususcepción
- El tamaño medio de pólipos en casos confirmados es 35 mm (rango 15-60 mm)
- 95% de las intususcepciones ocurren en intestino delgado 4
Fisiopatología
- El segmento proximal (intussuceptum) se invagina dentro del segmento distal (intussuscipiens) 1
- Esto arrastra el mesenterio asociado, causando:
- Obstrucción luminal mecánica
- Compromiso del drenaje venoso
- Isquemia intestinal progresiva
- Potencial necrosis y perforación si no se trata 1
- El umbral crítico de 48 horas es fundamental: la mortalidad aumenta significativamente con intervención tardía 6
Cuadro Clínico
Presentación pediátrica clásica 2:
- Dolor abdominal cólico intenso e intermitente
- Vómitos
- Diarrea mucoide sanguinolenta
- Masa abdominal palpable
- Nota importante: Menos del 25% presentan la tríada completa 2
Presentación en adultos 5:
- Dolor abdominal (72% de casos)
- Náuseas (49%)
- Vómitos (36%)
- Aproximadamente 20% son asintomáticos y se diagnostican incidentalmente por hallazgos radiológicos 5
- Heces sanguinolentas (menos frecuente pero significativo) 5
Después de cirugía bariátrica 3:
- Dolor abdominal persistente de inicio agudo, tipo cólico
- Localización predominantemente epigástrica
- Vómitos y náuseas persistentes son signos de alarma 3
- Taquicardia ≥110 latidos/minuto es un signo clínico alarmante 3
Laboratorios
- No hay hallazgos de laboratorio específicos para intususcepción 5
- Los estudios útiles incluyen:
Imagenología
Radiografía abdominal simple 3:
- Puede mostrar patrones de obstrucción intestinal
- Útil para determinar si la obstrucción es proximal o distal
- No es diagnóstica por sí sola pero guía el manejo inicial 3
Tomografía computarizada (TC) 6, 1:
- Es la modalidad de imagen de elección para confirmar el diagnóstico en adultos hemodinámicamente estables 6
- Puede distinguir entre intususcepciones con y sin punto guía 1
- Identifica complicaciones como peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal 6
- Sensibilidad más alta que otras modalidades 1
Ultrasonido 3:
- No se recomienda como estudio inicial antes de la radiografía simple 3
- Puede ser útil en población pediátrica (no cubierto extensamente en la evidencia proporcionada)
Serie gastrointestinal superior o enema contrastado 3:
- No hay evidencia que respalde su uso como estudio inicial antes de la radiografía simple 3
HERNIAS INTERNAS INTESTINALES
Definición
Las hernias internas son protrusiones de vísceras abdominales a través de defectos mesentéricos o peritoneales dentro de la cavidad abdominal, sin saco herniario externo 7.
Epidemiología
- Causa rara de obstrucción intestinal en población general, representando una pequeña proporción de casos 7
- Después de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB): Es la causa más común de obstrucción intestinal del intestino delgado (53.9% de casos) 3
- La incidencia es mayor con colocación retrocólica del asa de Roux comparada con colocación antecólica 3
- Las hernias paraduodenales representan un subtipo significativo de hernias internas 7
Etiología
Hernias internas congénitas 7:
- Anomalía congénita que involucra el mesenterio
- Hernias paraduodenales (izquierda más común que derecha)
- Defectos mesentéricos congénitos
Hernias internas postquirúrgicas 3:
- Después de RYGB, hay 3 sitios potenciales de hernia interna:
- Compresión del asa de Roux por cicatrización del mesocolon al pasar por la ventana mesocólica (20.5% de casos) 3
Fisiopatología
- Asas intestinales se hernian a través del defecto mesentérico o peritoneal 7
- El mesenterio herniado puede:
- Causar obstrucción intestinal mecánica
- Comprometer el suministro vascular mesentérico
- Producir isquemia intestinal progresiva
- Llevar a necrosis intestinal si no se reduce 3
- En hernias internas postbariátricas, el diagnóstico tardío conduce a compromiso vascular intestinal y necesidad de resección intestinal 3
Cuadro Clínico
- Dolor abdominal persistente de inicio agudo, tipo cólico/calambre
- Localización predominantemente epigástrica (especialmente post-RYGB) 3
- Vómitos y náuseas persistentes 3
- Constipación 7
- Distensión abdominal 7
- Ruidos intestinales hiperactivos inicialmente 7
Signos de alarma 3:
- Taquicardia ≥110 latidos/minuto (considerar pacientes con betabloqueadores)
- Fiebre ≥38°C
- Hipotensión
- Dificultad respiratoria con taquipnea e hipoxia
- Disminución del gasto urinario
Tríada de alto riesgo post-RYGB 3:
- Dolor epigástrico persistente + embarazo + historia de RYGB laparoscópico = alta sospecha de hernia interna 3
Presentación puede ser 7:
- Intermitente (síntomas recurrentes)
- Aguda (obstrucción completa)
- Síntomas inespecíficos que dificultan el diagnóstico 7
Laboratorios
- Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos 7
- Estudios recomendados incluyen:
- Biometría hemática completa (leucocitosis puede estar presente) 3, 7
- Lactato sérico (elevación marcada sugiere isquemia intestinal) 6
- Proteína C reactiva (PCR) - sensibilidad y especificidad notablemente mayores que leucocitos para descartar enfermedad quirúrgica abdominal 3
- Procalcitonina 3
- Electrolitos séricos 3
- Función renal y hepática 3
- Albúmina sérica 3
- Gasometría (evaluar acidosis) 3
Imagenología
Radiografía abdominal simple 7:
- Puede demostrar características de obstrucción del intestino delgado
- Útil como estudio inicial pero no diagnóstica 7
Tomografía computarizada (TC) 7, 6:
- Modalidad de imagen más sensible para el diagnóstico 6
- Puede identificar hallazgos sugestivos de hernia interna:
- Agrupamiento de asas intestinales
- Remolino mesentérico (signo del remolino)
- Asas intestinales dilatadas con punto de transición
- Vasos mesentéricos desplazados 7
- Distingue entre hernias con y sin compromiso vascular 6
- Facilita el diagnóstico en pacientes hemodinámicamente estables 6
Manejo quirúrgico basado en hallazgos de imagen 3:
- En pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de hernia interna, la laparoscopía exploratoria temprana es obligatoria dentro de las primeras 12-24 horas para evitar diagnóstico tardío, compromiso vascular intestinal y resección intestinal 3
- La exploración quirúrgica debe comenzar desde la válvula ileocecal (distal a la obstrucción) hacia la inspección de la yeyuno-yeyunostomía y los 3 sitios potenciales de hernia interna 3
- Si se encuentra hernia interna, evaluar viabilidad intestinal; si hay isquemia, realizar resección quirúrgica 3
- El cierre del defecto mesentérico debe realizarse con material no absorbible en sutura continua o interrumpida 3
- La angiografía con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) puede ser una herramienta válida para evaluar la extensión de la resección intestinal y la perfusión de la anastomosis 3