What is the definition, epidemiology, clinical presentation, pathophysiology, diagnostic studies, and treatment of intestinal intussusception and internal hernia in pediatric patients?

Intususcepción y Hernia Interna en Pediatría

Definición

La intususcepción es la invaginación del intestino proximal (intussuceptum) dentro del lumen del intestino distal (intussuscipiens), siendo el tipo ileocólico el más común. 1 La hernia interna se refiere al paso de vísceras abdominales a través de un defecto peritoneal o mesentérico, creando obstrucción intestinal sin saco herniario externo. 2

Epidemiología

• La incidencia máxima de intususcepción ocurre entre 5-9 meses de edad, siendo poco común antes de los 3 meses. 2, 3
• El rango de edad más afectado es de 3 meses a 5 años. 3, 4
• El 75-90% de los casos son idiopáticos, mientras que 10-25% tienen un punto guía patológico identificable. 2, 4
• Los neonatos, niños mayores y adultos tienen mayor probabilidad de presentar puntos guía patológicos (86-93% en adultos). 3
• La intususcepción representa una de las causas más comunes de obstrucción intestinal en la primera infancia. 5

Cuadro Clínico

Presentación Clásica

• El dolor abdominal intermitente y cólico es el síntoma distintivo, manifestándose como episodios súbitos de llanto intenso con el lactante llevando las rodillas al pecho, seguidos de períodos de calma relativa entre episodios. 3
• La tríada clásica de dolor abdominal, heces sanguinolentas y masa palpable se presenta en menos del 25% de los casos. 2

Síntomas Comunes por Frecuencia

• Dolor abdominal: 80-89.5% 5, 6
• Vómitos (inicialmente no biliosos, progresando a biliosos con obstrucción): 89.5% 6
• Masa palpable en forma de salchicha: 60% 5
• Sangrado rectal (heces en "jalea de grosella" o sangre oculta): 53% 5
• Letargia o sepsis: 45% 5
• Fiebre: 52.6% 6

Presentaciones Atípicas

• Los pacientes más jóvenes pueden presentarse atípicamente con alteración del estado mental o letargia sin síntomas gastrointestinales obvios. 4
• La intususcepción debe considerarse en pacientes pediátricos con letargia inexplicada. 2, 3

Fisiopatología

• La invaginación intestinal resulta en edema de la pared intestinal. 4
• Si no se trata, progresa a obstrucción, isquemia, necrosis y perforación. 4
• La duración prolongada de síntomas (>48 horas) se asocia significativamente con complicaciones intestinales (isquemia, necrosis o perforación). 6
• En casos con puntos guía patológicos, estos actúan como foco de tracción que inicia la invaginación. 2

Estudios Diagnósticos

Modalidad de Primera Línea

• El ultrasonido es la modalidad diagnóstica de elección con sensibilidad del 98.1% para detectar la lesión en "diana" o "blanco" característica. 2, 3
• La Academia Americana de Pediatría recomienda usar ultrasonido como imagen de primera línea cuando está indicada, evitando exposición a radiación. 2
• El ultrasonido es altamente útil en el grupo de edad pediátrico para evaluar intususcepción. 3

Hallazgos Ultrasonográficos

• Lesión en "diana" o "blanco" con diámetro promedio de 2.9 cm. 6
• Las lesiones paraumbilicales o en abdomen izquierdo son altamente sugestivas de intususcepción de intestino delgado. 6

Radiografía Simple

• No debe confiarse únicamente en radiografías simples para excluir intususcepción debido a su baja sensibilidad. 2
• Su rol primario es detectar neumoperitoneo u obstrucción intestinal de alto grado. 1
• Puede mostrar asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos y escasez de gas colónico. 3

Tomografía Computarizada

• La TC proporciona información más completa sobre todo el tracto gastrointestinal, anatomía 3D y causas subyacentes, siendo recomendada por la Sociedad de Radiología Pediátrica para casos de hernia interna. 2
• Es útil para confirmar intususcepción de intestino delgado cuando el ultrasonido es positivo. 6

Enema de Bario

• Puede demostrar ausencia de lesiones colónicas cuando el ultrasonido sugiere intususcepción de intestino delgado. 6

Tratamiento

Manejo Inmediato del Dolor

• La Academia Americana de Pediatría recomienda proporcionar alivio del dolor inmediatamente sin retener medicación mientras se espera el diagnóstico, ya que esta práctica obsoleta causa sufrimiento innecesario y deteriora la calidad del examen. 2, 7
• AINEs orales para dolor leve a moderado como primera línea. 7
• Analgésicos opioides intravenosos titulados para dolor severo no responsivo a AINEs. 7

Reducción No Operatoria (Primera Línea)

• La reducción no operatoria con reducción hidrostática o neumática debe intentarse prontamente como estándar de cuidado en pacientes estables sin evidencia de perforación, según la Sociedad de Cirujanos Pediátricos. 2
• La tasa de éxito de la reducción por enema es del 82% cuando se realiza de manera segura. 1
• La reducción puede realizarse bajo guía fluoroscópica o ultrasonográfica, usando medio líquido o aire. 1

Predictores de Falla de Reducción No Operatoria

• Mayor duración de síntomas (>48 horas): 55% de fallas con síntomas >48 horas. 5
• Edad más joven. 1
• Letargia o fiebre. 1
• Diarrea sanguinolenta. 1
• Hallazgos radiológicos desfavorables: obstrucción de intestino delgado, líquido atrapado, ascitis, ausencia de flujo en la intususcepción, intususcepción en colon izquierdo. 1
• Puntos guía patológicos. 1

Intervención Quirúrgica

La intervención operatoria es necesaria en:

• Pacientes inestables hemodinámicamente. 2, 4
• Evidencia de peritonitis o perforación. 2, 4
• Presencia de punto guía focal identificado. 2, 4
• Falla de reducción no operatoria. 5

Opciones quirúrgicas:

• Reducción manual si el intestino es viable (posible en aproximadamente 32 pacientes de series quirúrgicas). 5
• Resección intestinal si hay isquemia o necrosis. 2
• Estomas temporales pueden ser necesarios en casos complejos (18 de 26 casos irreducibles en una serie). 5

Hernia Interna

• La reparación operatoria emergente es necesaria para la hernia interna. 2
• La resección intestinal es necesaria si hay isquemia o necrosis. 2

Criterios de Alta

• Capacidad de tolerar líquidos claros. 4
• Ausencia de síntomas. 4
• Capacidad de regresar ante cualquier recurrencia de síntomas. 4
• Hospitalización promedio: 1.5 días después de reducción por enema, 9.6 días después de reducción manual, 13.8 días después de resección intestinal. 5

Recurrencia

• Diez pacientes tuvieron 14 recurrencias separadas en una serie; nueve ocurrieron durante la hospitalización inicial. 5
• No hubo recurrencias después de reducción quirúrgica. 5

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca retener medicación para el dolor mientras se espera el diagnóstico. 2, 7
• No confiar únicamente en radiografías simples para excluir intususcepción. 2
• No retrasar el diagnóstico y tratamiento quirúrgico en intususcepción sintomática de intestino delgado, ya que el retraso promedio de 32 horas se asocia con 42% de complicaciones intestinales. 6
• El diagnóstico tardío se asocia con morbilidad significativa; la preparación preoperatoria adecuada y la intervención quirúrgica rápida se asocian con 100% de supervivencia. 5