How to evaluate the L4 (fourth lumbar vertebra) and L5 (fifth lumbar vertebra) vertebrae?

Evaluación de L4 y L5

La evaluación de las vértebras L4 y L5 debe realizarse mediante un enfoque sistemático que incluya examen clínico específico de dermatomas, miotomas y reflejos, complementado con densitometría ósea (DXA) para evaluación estructural y resonancia magnética (RM) cuando se sospeche patología radicular o compresión nerviosa.

Evaluación Clínica Neurológica

Radiculopatía L4

• Patrón de dolor: El dolor radicular sigue el dermatoma L4, irradiando desde la región lumbar baja a través del muslo anterior y medial hasta el aspecto medial de la pierna y pie 1
• Características del dolor: Carácter neuropático con disestesias, sensación de quemadura o descargas eléctricas que lo distinguen del dolor mecánico 1
• Déficit motor: Debilidad de la fuerza de la rodilla en el examen físico es característico y ayuda a localizar la lesión en L4 1
• Reflejo: El reflejo rotuliano (patelar) disminuido o ausente es la anormalidad refleja primaria, ya que este reflejo está mediado por las raíces nerviosas L3-L4 2, 1

Radiculopatía L5 (Lesión de Disco L5-S1)

• Déficit sensorial: Pérdida de sensación en el dedo gordo del pie y aspecto dorsal del pie es un hallazgo característico de compresión de la raíz nerviosa L5 3
• Déficit motor: La compresión de L5 afecta típicamente la dorsiflexión del pie y extensión del dedo gordo, no la flexión plantar 3
• Músculo clave: El extensor hallucis longus (extensor largo del dedo gordo) está inervado principalmente por L5 2
• Reflejo: Las lesiones L5-S1 afectan típicamente el reflejo aquiliano (tobillo) en lugar del reflejo rotuliano 3

Evaluación por Densitometría Ósea (DXA)

Protocolo de Adquisición Lumbar

• Región de interés: El estudio DXA de columna lumbar debe incluir las vértebras L1 a L4 4
• Identificación vertebral: Las vértebras lumbares se identifican contando de abajo hacia arriba, con las crestas ilíacas típicamente alineadas con el espacio intervertebral L4-L5 4
• Dimensiones del escaneo: El campo de escaneo tiene una longitud de 20 cm y un ancho de 11.4 cm (sistema Hologic Discovery estándar) 4

Interpretación Sistemática: Método PARED

Utilice el acrónimo PARED para guiar la interpretación de estudios DXA 4:

• P - Posicionamiento: Verificar que el posicionamiento del paciente sea correcto 4
• A - Artefactos: Identificar artefactos presentes dentro de la región de interés o tejido blando 4
• R - Regiones de Interés: Confirmar que las regiones de interés sean correctas y análogas en estudios de seguimiento 4
• E - Detección de Bordes: Verificar que la detección de bordes sea correcta 4
• D - Demografía: Registrar adecuadamente la demografía del paciente, factores de riesgo de fractura y base de datos correcta para comparación 4

Artefactos Comunes que Afectan L4-L5

La columna lumbar es el sitio más frecuentemente afectado por artefactos que pueden sesgar las estimaciones de densidad mineral ósea (DMO), causando típicamente un aumento espurio en los valores 4:

• Material quirúrgico y hardware proyectado sobre el cuerpo vertebral (clips metálicos, material de fusión espinal, varillas y ganchos de cirugía de escoliosis) 4
• Dispositivos implantables (bombas de dolor, neuroestimuladores) 4
• Espondilitis anquilosante 4
• Material de contraste radiopaco de estudios gastrointestinales o genitourinarios recientes 4
• Tabletas de calcio no disueltas 4
• Metástasis óseas 4
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) 4
• Conteo incorrecto de vértebras lumbares 4
• Diferencia de T-score entre vértebras ≥ 1.0 4
• Calcificaciones aórticas 4
• Osteoartritis facetaria con osteofitos, hipertrofia y esclerosis 4

Exclusión de Vértebras

Las vértebras afectadas por cambios estructurales locales (cambios osteoartríticos severos, fractura por compresión) deben excluirse del análisis 4

Evaluación por Imagen Avanzada

Resonancia Magnética

• Indicación principal: La RM es la modalidad de imagen preferida para confirmar compresión de raíz nerviosa cuando los pacientes fallan al manejo conservador o son candidatos quirúrgicos 1
• Ventaja diagnóstica: La RM proporciona definición superior de la anatomía intraneural y lesiones patológicas del plexo lumbosacro y raíces nerviosas 3
• Consideración importante: Los hallazgos de imagen no siempre se correlacionan con los síntomas, ya que las anormalidades discales son comunes en pacientes asintomáticos 1

Líquido Facetario como Indicador

• El líquido facetario en L4-L5 visible en RM se correlaciona linealmente con el grado de movimiento segmentario en radiografías dinámicas de flexión-extensión 5
• Si se observa líquido facetario L4-L5 en pacientes con espondilolistesis degenerativa, debe anticiparse una anterolistesis correspondiente en radiografías laterales de flexión-extensión con carga de peso 5

Estudios Electrodiagnósticos

• Sensibilidad: El EMG con aguja alcanza una sensibilidad del 90% para radiculopatía lumbosacra 2
• Propósito: Los estudios electrodiagnósticos deben confirmar el diagnóstico clínico y diferenciar radiculopatía de plexopatía o lesiones de nervios periféricos 3, 1
• Limitación: Los estudios de conducción nerviosa (NCS) solos tienen bajo valor diagnóstico 2

Evaluación de Fracturas Vertebrales (VFA)

Indicaciones para VFA por DXA

Considerar VFA en pacientes con T-scores menores de -1.0 y uno o más de los siguientes 4:

• Mujeres ≥70 años o hombres ≥80 años 4
• Pérdida histórica de altura >4 cm 4
• Fractura vertebral previa autorreportada pero no documentada 4
• Terapia con glucocorticoides equivalente a ≥5 mg de prednisona por día durante ≥3 meses 4

Interpretación de VFA

• Rango evaluado: Se evalúan las vértebras Th4-L4 4
• Clasificación de fracturas: Las fracturas grado 2 (moderadas, reducción 26-40%) y grado 3 (severas, >40% reducción) son más predictivas de fracturas futuras que las grado 1 (leves, 20-25% reducción) 4
• Significancia clínica: Una fractura grado 3 es un predictor importante de riesgo de fractura no solo en la columna sino también en sitios no vertebrales 4