What is the best course of action for a 65-year-old male patient with prostate cancer (Gleason score 9), who has undergone radiation therapy (RT) to the right acetabulum, has a history of high-volume disease with bone and lymph node involvement, and is currently experiencing exquisite pain in the right inguinal area, with progression to a castration-resistant state?

Manejo del Cáncer de Próstata Resistente a la Castración con Metástasis Óseas Dolorosas

Recomendación Principal

Este paciente con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) metastásico, progresión tras tratamiento trimodal, y dolor óseo mal controlado debe recibir enzalutamida o abiraterona como terapia sistémica de primera línea para CPRC, combinado con radioterapia paliativa adicional según necesidad, terapia ósea dirigida con denosumab o ácido zoledrónico, y manejo agresivo del dolor con cuidados paliativos especializados.

Abordaje Sistémico Inmediato

Terapia Hormonal de Segunda Generación

• Debe iniciarse enzalutamida o abiraterona acetato inmediatamente, ya que son las opciones de primera línea para CPRC asintomático o levemente sintomático que no ha recibido quimioterapia previa para enfermedad resistente a la castración 1.

• Aunque el paciente ya recibió abiraterona en el contexto de enfermedad sensible a hormonas, la progresión actual indica CPRC verdadero y requiere cambio de estrategia 2.

• Enzalutamida es preferible en este contexto dado el antecedente de abiraterona previa, con supervivencia libre de progresión mediana de 15.7 meses versus 5.8 meses con bicalutamida 2.

• Mantener la supresión androgénica continua con leuprolide incluso en estado resistente a la castración, como recomienda la European Association of Urology 3, 1.

Consideración de Quimioterapia

• Dado que el paciente tiene dolor "exquisito" mal controlado y progresión radiológica extensa, docetaxel 75 mg/m² cada 3 semanas debe considerarse como alternativa si se clasifica como sintomático 3, 1.

• Sin embargo, ya completó docetaxel en el esquema trimodal inicial, por lo que cabazitaxel sería la opción de quimioterapia si se requiere tras falla a enzalutamida/abiraterona 4.

Manejo del Dolor y Enfermedad Ósea

Radioterapia Paliativa

• Para el dolor inguinal derecho persistente tras RT previa al acetábulo, considerar radioterapia adicional a otros sitios sintomáticos con fracción única de 8 Gy, que proporciona alivio equivalente a 10 fracciones de 3 Gy pero es más conveniente 3, 5, 1.

• La radioterapia externa debe ofrecerse para metástasis óseas dolorosas en CPRC con igual eficacia analgésica entre esquemas de fraccionamiento 3.

Terapia Dirigida al Hueso

• Iniciar denosumab 120 mg subcutáneo cada 4 semanas o ácido zoledrónico 4 mg intravenoso cada 3-4 semanas para prevenir eventos relacionados con el esqueleto 1.

• Denosumab demostró superioridad sobre ácido zoledrónico en retrasar eventos relacionados con el esqueleto (HR 0.82, P=0.0002), aunque ninguno mejora supervivencia global 1.

• Los bifosfonatos intravenosos deben considerarse específicamente para dolor óseo resistente a radioterapia paliativa y analgésicos convencionales 3, 5.

Radiofármacos

• Radio-223 está indicado para este paciente con metástasis óseas sintomáticas múltiples en esqueleto axial y apendicular sin enfermedad visceral conocida 5.

• Radio-223 mejora significativamente la supervivencia global (mediana 14.9 vs 11.3 meses) y es bien tolerado con bajas tasas de toxicidad hematológica grado 3/4 5.

• Alternativas incluyen estroncio-89 o samario-153-EDTMP para metástasis óseas dolorosas en CPRC 3, 5.

Manejo del Dolor Multimodal

Intervención Paliativa Especializada

• Este paciente debe ser manejado en colaboración con servicios dedicados de cuidados paliativos dada la enfermedad resistente a la castración y dolor mal controlado 3, 5.

• El manejo del dolor debe incluir analgésicos convencionales optimizados (opioides, AINEs, adyuvantes) antes de considerar intervenciones más invasivas 3.

Monitoreo Crítico

Evaluación de Compresión Medular

• Realizar RMN de columna vertebral urgente para detectar compresión medular subclínica dado el compromiso previo de C3 y L3 con afectación de muro posterior 1.

• Cualquier síntoma neurológico nuevo requiere RMN urgente en paciente con metástasis vertebrales 1.

Vigilancia de Progresión

• Monitorear PSA, estudios de imagen periódicos, y respuesta sintomática para evaluar eficacia del tratamiento sistémico 2.

• Evaluar densitometría ósea y factores de riesgo cardiovascular en paciente con terapia de deprivación androgénica prolongada 1.

Secuencia de Tratamiento

Algoritmo recomendado:

1. Inmediato: Enzalutamida + continuación de leuprolide + denosumab/ácido zoledrónico
2. Simultáneo: Radioterapia paliativa a sitios sintomáticos adicionales (8 Gy fracción única) + cuidados paliativos especializados
3. Considerar: Radio-223 si persiste dolor óseo difuso tras optimización de analgesia
4. Segunda línea: Cabazitaxel si progresión tras enzalutamida o si síntomas severos requieren quimioterapia inmediata
5. Tercera línea: Terapia hormonal alternativa (corticosteroides, estrógenos) según tolerancia y respuesta 3

Consideraciones Especiales

• La ausencia de mutaciones BRCA/ATM descarta terapia con inhibidores de PARP como olaparib 4.

• El Gleason 5+4 (score 9) y PSA inicial de 22 con alto volumen confirman enfermedad agresiva que requiere tratamiento intensivo 3.

• La progresión tras tratamiento trimodal (docetaxel + abiraterona + ADT) indica biología tumoral altamente resistente que requiere cambio completo de estrategia 6, 4.