Mécanisme de l'aménorrhée induite par l'hyperprolactinémie
L'hyperprolactinémie provoque l'aménorrhée en inhibant la sécrétion des gonadotrophines par la suppression de l'hormone hypothalamique kisspeptine, ce qui entraîne un hypogonadisme hypogonadotrope. 1
Mécanisme physiopathologique central
La prolactine élevée exerce son effet principal au niveau hypothalamique :
L'hyperprolactinémie inhibe directement la sécrétion de kisspeptine, une hormone hypothalamique essentielle qui régule normalement la libération pulsatile de GnRH (hormone de libération des gonadotrophines). 1
Cette inhibition de la kisspeptine entraîne une diminution de la sécrétion de GnRH, ce qui réduit secondairement la production hypophysaire de LH (hormone lutéinisante) et FSH (hormone folliculo-stimulante). 1
Le résultat final est un hypogonadisme hypogonadotrope caractérisé par des taux bas de gonadotrophines et d'œstrogènes. 1
Manifestations cliniques de ce mécanisme
L'hypogonadisme induit par l'hyperprolactinémie se manifeste par :
Aménorrhée ou oligoménorrhée comme présentation la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer. 1, 2
Anovulation résultant de l'absence de pic de LH nécessaire à l'ovulation. 1
Galactorrhée qui survient chez une proportion significative mais non systématique des femmes affectées (moins de la moitié des cas selon certaines études). 1, 2
Considérations diagnostiques importantes
Lors de l'évaluation d'une aménorrhée avec hyperprolactinémie, plusieurs pièges doivent être évités :
Exclure la macroprolactinémie qui représente 10-40% des cas d'hyperprolactinémie et consiste en des complexes de prolactine biologiquement inactifs mais détectés par les dosages standards. 1, 4 Ces patientes peuvent être asymptomatiques malgré des taux élevés de prolactine.
Rechercher les causes médicamenteuses, particulièrement les antagonistes dopaminergiques, qui sont parmi les causes les plus fréquentes d'hyperprolactinémie. 1, 5
Éliminer l'hypothyroïdie primaire, rapportée chez 43% des femmes avec hypothyroïdie franche, car elle peut causer une hyperprolactinémie par hypersécrétion compensatoire de TRH. 1, 5
Corrélation avec la taille tumorale
Le degré d'élévation de la prolactine corrèle généralement avec la taille de l'adénome :
Les prolactinomes sont la cause pathologique la plus fréquente d'hyperprolactinémie chronique, avec des taux dépassant généralement 4000 mU/L (188 μg/L) chez les enfants et adolescents. 1
Les macroadénomes produisent typiquement des élévations plus importantes que les microadénomes. 1
L'effet de compression de la tige pituitaire par des lésions non-prolactinomes peut également élever la prolactine en interrompant le tonus dopaminergique inhibiteur. 1