When is a central venous catheter (CVC) indicated for patients requiring central venous access?

Indicaciones del Catéter Venoso Central

Los catéteres venosos centrales están indicados cuando se requiere acceso venoso para nutrición parenteral con osmolaridad >850 mOsm/L, infusión de fármacos vesicantes o irritantes, acceso venoso prolongado ≥15 días, o cuando el acceso venoso periférico es inalcanzable. 1

Indicaciones Específicas por Tipo de Infusión

Nutrición Parenteral

• La nutrición parenteral requiere acceso venoso central en la mayoría de los pacientes, especialmente cuando las soluciones tienen alta osmolaridad (>850 mOsm/L) 1
• La nutrición parenteral periférica a través de cánulas cortas o catéteres de línea media es aceptable solo por períodos limitados y únicamente cuando la osmolaridad no excede 850 mOsm/L 1
• La tasa de osmolaridad (miliOsmoles infundidos por hora) se correlaciona fuertemente con el riesgo de flebitis (r = 0.95), haciendo necesario el acceso central para infusiones de alta tasa 1

Infusiones Vesicantes e Irritantes

• Las infusiones vesicantes o irritantes requieren acceso venoso central independientemente de la duración 1
• Las infusiones compatibles periféricamente justifican acceso central cuando la duración esperada es ≥15 días 1

Otras Indicaciones Clínicas

• Monitoreo hemodinámico y presión venosa central 2, 3
• Administración de medicamentos vasoactivos 3
• Hemodiálisis y aféresis 4
• Circuitos extracorpóreos de sangre 2
• Carga rápida de líquidos y reanimación en paro cardíaco 5

Selección del Tipo de Catéter Según Duración

Acceso a Corto Plazo (1-3 semanas)

• Los catéteres venosos centrales no tunelizados están diseñados para uso continuo a corto plazo (1-3 semanas) 4
• Indicados para infusiones continuas, administración de fármacos, hemodiálisis, aféresis y monitoreo de presión venosa central 4

Acceso a Mediano Plazo (hasta 3 meses)

• Los catéteres PICC y catéteres Hohn están específicamente diseñados para uso intermitente prolongado hasta 3 meses 4
• Advertencia crítica: El uso prolongado de PICC más allá de 14-21 días aumenta el riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter 6, 4

Acceso a Largo Plazo (>3 meses)

• Los catéteres venosos centrales tunelizados (Hickman, Broviac, Groshong) están recomendados para pacientes que requieren acceso continuo por más de 3 meses 4, 1
• Los catéteres tunelizados proporcionan fijación del catéter e inhiben la migración de organismos desde la piel al torrente sanguíneo 6, 4
• Los puertos totalmente implantables deben reservarse para pacientes que requieren acceso vascular intermitente a largo plazo, ya que tienen tasas más bajas de infección relacionada con el catéter (0.1 por 1,000 días-catéter) comparado con catéteres tunelizados (1.6 por 1,000 días-catéter) y no tunelizados (2.7 por 1,000 días-catéter) 4, 1

Recomendaciones Específicas por Población

Pacientes Oncológicos

• Los dispositivos de acceso venoso central a largo plazo son esenciales en el manejo de pacientes oncológicos, ya que minimizan el malestar de venopunciones y canulaciones frecuentes 6
• Los puertos de un solo lumen son idealmente adecuados para pacientes con tumores sólidos que reciben quimioterapia intermitente en bolo a largo plazo 4
• Los puertos demuestran las tasas más bajas reportadas de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres en oncología 4

Pacientes Pediátricos

• En recién nacidos y niños, los PICC y catéteres venosos centrales tunelizados deben usarse para administración de nutrición parenteral prolongada durante hospitalización 6
• En niños que requieren nutrición parenteral a largo plazo y nutrición parenteral domiciliaria, se recomienda un catéter venoso central tunelizado 6
• Los catéteres de múltiples lúmenes parecen estar asociados con un riesgo aumentado de bacteriemia comparado con los de un solo lumen (tasas de sepsis de 10-20% vs 0-5%) 6

Pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos

• En pacientes de UCI con requerimientos iguales de acceso venoso central o periférico, los catéteres venosos centrales deben insertarse preferentemente: una estrategia asociada con menos complicaciones mayores 7
• El 46% de los pacientes pueden ser manejados durante toda su estancia en UCI solo con catéteres venosos periféricos 7

Selección del Sitio de Inserción

Priorización de Sitios

• Los sitios de inserción en la parte superior del cuerpo (subclavia o yugular interna) deben seleccionarse sobre los sitios femorales para minimizar el riesgo de infección en pacientes adultos 6, 1
• La vena femoral debe evitarse a menos que exista contraindicación para otros sitios (ej. síndrome de vena cava superior), debido al riesgo aumentado de infección y preocupaciones sobre trombosis 6
• La cateterización de la vena subclavia muestra menor riesgo de infección del torrente sanguíneo y trombosis sintomática, pero tasas más altas de neumotórax comparado con abordajes yugular o femoral 1

Posicionamiento de la Punta del Catéter

• La punta del catéter debe posicionarse en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión atrio-caval, o en la porción superior de la aurícula derecha para la administración de nutrición parenteral de alta osmolaridad 1

Principios de Manejo Crítico

Prevención de Infecciones

• El reemplazo programado rutinario de catéteres venosos centrales NO está recomendado como estrategia para prevenir infección, ya que el riesgo diario de infección permanece constante independientemente de la edad del catéter 4
• La inserción debe realizarse bajo condiciones estériles estrictas, en sala de operaciones, con soluciones de clorhexidina con alcohol 6
• Se recomienda que el catéter venoso central se use exclusivamente para administración de nutrición parenteral y no para toma de muestras de sangre o administración de otros fluidos y fármacos 6

Guía por Ultrasonido

• Se recomienda fuertemente la guía por ultrasonido en tiempo real para localización del vaso y venopunción cuando se selecciona la vena yugular interna para canulación 6, 1
• Cuando sea factible, el ultrasonido en tiempo real puede usarse cuando se selecciona la vena subclavia o femoral 6

Manejo de Trombosis

• Si el catéter es funcional sin complicaciones, la anticoagulación debe continuar durante toda la duración que el catéter permanezca en uso 4
• La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante preferido, usado por un mínimo de 3-6 meses 4

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar en el color de la sangre o ausencia de flujo pulsátil para confirmar que el catéter reside en la vena 6
• Evitar catéteres de múltiples lúmenes cuando sea posible, especialmente en pediatría, debido al riesgo aumentado de infección por manipulaciones más frecuentes 6
• No prolongar el uso de PICC más allá de 14-21 días sin considerar transición a catéter tunelizado debido al riesgo aumentado de infección 6, 4
• Realizar evaluación preoperatoria cuidadosa incluyendo historia médica del paciente, examen físico y pruebas de laboratorio y radiológicas apropiadas 6