What are the steps for installing a central venous catheter?

Instalación de Catéter Venoso Central: Guía Paso a Paso

La colocación de un catéter venoso central debe realizarse utilizando guía ecográfica en tiempo real con un enfoque sistemático de seis pasos, empleando técnica aséptica máxima para reducir complicaciones mecánicas e infecciosas. 1, 2

Preparación Pre-Procedimiento

Equipo y Materiales Necesarios

• Reúna todo el equipo necesario antes de comenzar: kit de catéter venoso central, equipo de ultrasonido con sonda lineal de alta frecuencia, funda estéril para la sonda, gel estéril, campos estériles grandes, y equipo de protección personal completo 1, 2
• Utilice un carrito estandarizado de suministros y siga una lista de verificación para asegurar que no se omita ningún paso de seguridad 1
• Realice un "time-out" antes del procedimiento con todo el equipo presente 1

Posicionamiento del Paciente

• Coloque al paciente en posición de Trendelenburg (cabeza hacia abajo) para acceso yugular interno o subclavio, lo cual aumenta el llenado venoso y el área transversal de la vena 1, 2, 3
• Minimice la rotación de la cabeza durante el acceso yugular interno ya que la rotación excesiva aumenta la superposición entre la vena yugular y la arteria carótida 1, 2
• Para acceso femoral, considere posición de Trendelenburg inverso (cabeza hacia arriba) para maximizar el llenado de la vena femoral 1

Técnica Aséptica Máxima

• Aplique barreras estériles máximas obligatoriamente: gorro, mascarilla, guantes estériles, bata estéril de cuerpo completo, y campo estéril grande que cubra completamente el sitio de punción 1, 3
• Cubra la sonda de ultrasonido y el cable con funda estéril y utilice gel conductor estéril 1, 3
• Esta técnica aséptica es crítica para prevenir infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter 1

Enfoque Sistemático de Seis Pasos

Paso 1: Identificar Anatomía y Localizar la Vena

• Realice esta evaluación ANTES de preparar y cubrir el campo estéril para identificar variaciones anatómicas que ocurren en una proporción significativa de pacientes 1, 2, 3
• Use vistas de eje corto (transversal) y eje largo (longitudinal) para identificar la vena objetivo y su relación con la arteria adyacente 1, 2, 3
• Identifique estructuras anatómicas circundantes: venas hipoplásicas, llenado insuficiente por hipovolemia, o variaciones anatómicas 1, 3
• Utilice Doppler color y mediciones de flujo Doppler para diferenciar definitivamente vasos venosos de arteriales 1, 3

Paso 2: Confirmar Permeabilidad de la Vena

• Aplique presión con la sonda de ultrasonido para probar la compresibilidad de la vena, confirmando permeabilidad y excluyendo trombosis venosa 1, 3
• Precaución: En pacientes con presión arterial sistólica <60 mmHg, la arteria también puede ser compresible, causando confusión 3
• Use ultrasonido de compresión combinado con Doppler color para confirmación definitiva 1

Paso 3: Guía Ecográfica en Tiempo Real para Punción Venosa

• Sostenga la sonda de ultrasonido con su mano no dominante mientras avanza la aguja con su mano dominante, permitiendo alineación óptima del plano de ultrasonido con la dirección de la aguja 1, 3
• Posiciónese de manera que el sitio de inserción, la aguja y la pantalla de ultrasonido estén todos dentro de su línea de visión durante el procedimiento 1, 3
• Identifique constantemente la punta de la aguja durante todo el abordaje y punción de la vena para evitar trauma de la pared posterior, punción arterial o neumotórax 1, 3
• Puede usar vista de eje corto/fuera de plano O vista de eje largo/en plano para visualización de la aguja 1, 3

Paso 4: Confirmar Posición de la Aguja en la Vena

• Use ultrasonido en tiempo real para confirmar que la punta de la aguja está colocada centralmente en la vena ANTES de avanzar la guía metálica 1, 3
• Verifique el posicionamiento en vistas de eje corto Y eje largo 1, 3
• Confirme acceso venoso (no arterial) usando ultrasonido, manometría o análisis de forma de onda de presión para evitar dilatación o canulación arterial 1, 2, 3
• No confíe únicamente en el color de la sangre o ausencia de flujo pulsátil para confirmar que la aguja reside en la vena 1

Paso 5: Confirmar Posición de la Guía Metálica en la Vena

• Después del avance del alambre guía, confirme la posición correcta usando vistas de ultrasonido de eje corto Y eje largo 1, 3
• Los métodos para confirmar que la guía reside en la vena incluyen: ultrasonido de superficie (identificación de la guía en la vena), ecocardiografía transesofágica (identificación en vena cava superior o aurícula derecha), electrocardiografía continua (identificación de ectopia de complejo estrecho), o fluoroscopia 1
• Si no puede localizar la guía metálica completa en el campo de procedimiento, ordene radiografía de tórax para verificar retención de la guía en el sistema vascular 2, 3

Paso 6: Inserción del Catéter y Confirmación Final

• Realice una pequeña incisión en la piel en la base de la guía metálica 4
• Avance el dilatador sobre la guía metálica y luego retírelo 4
• Inserte el catéter venoso central sobre la guía metálica hacia la vena y retire la guía 4
• Después de colocar el catéter sobre la guía, visualice la posición correcta del catéter usando ultrasonido en vistas de eje corto Y eje largo 1, 3
• Confirme que el catéter permanece en el sistema venoso después de la cateterización y antes del uso mediante manometría de forma de onda o medición de presión 1

Confirmación de Posición de la Punta del Catéter

• Confirme la posición final de la punta del catéter tan pronto como sea clínicamente apropiado 1
• Los métodos incluyen: radiografía de tórax, fluoroscopia o electrocardiografía continua 1
• Para catéteres colocados en quirófano, realice la radiografía de tórax a más tardar en el período postoperatorio temprano 1
• La punta del catéter debe posicionarse en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión atrio-caval, o en la porción superior de la aurícula derecha 5

Selección del Sitio de Inserción

• La selección del sitio debe basarse en necesidad clínica, juicio del operador, experiencia y habilidad 1
• La vena yugular interna es frecuentemente preferida sobre el abordaje subclavio debido a menor riesgo de complicaciones relacionadas con la inserción 5
• El abordaje subclavio conlleva mayores riesgos de neumotórax, fatiga del catéter, "síndrome de pinzamiento" y fractura potencial del catéter 5
• La vena femoral está relativamente contraindicada debido a alto riesgo de infección y trombosis venosa relacionada con el catéter 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores Técnicos Críticos

• Evitar confiar únicamente en referencias anatómicas sin guía ecográfica aumenta significativamente el riesgo de complicaciones, especialmente con variaciones anatómicas 2
• Evitar movimientos rápidos con la aguja durante "búsqueda de la aguja en la pantalla de ultrasonido" ya que esto puede causar punción de la pared posterior, penetración arterial o neumotórax 1
• No avanzar la guía metálica si encuentra resistencia - siempre confirme primero la posición con ultrasonido 1, 3

Manejo de Canulación Arterial Inadvertida

• Si ocurre canulación arterial inadvertida con un dilatador o catéter de gran calibre, DEJE el catéter en su lugar y consulte inmediatamente a un cirujano vascular o radiólogo intervencionista para remoción quirúrgica o no quirúrgica 1, 2, 3
• Para neonatos, lactantes y niños, la decisión debe basarse en juicio y experiencia del operador 1

Prevención de Guía Metálica Retenida

• Siempre mantenga control de la guía metálica durante todo el procedimiento 2
• Si no puede localizar la guía completa, ordene radiografía de tórax inmediatamente antes de continuar 2, 3

Consideraciones Específicas por Sitio

• Para pacientes con anatomía de cuello más corta, la vista de eje largo de la vena yugular interna puede ser difícil de obtener 1
• En pacientes severamente obesos, puede ser necesario un segundo operador para acceso a la región inguinal, y una sonda abdominal curva puede ser necesaria 1
• Para la vena subclavia, el ángulo de canulación es usualmente más pronunciado al usar ultrasonido, por lo que es especialmente importante alinear y visualizar constantemente la aguja para evitar lesión pleural 1