Sitagliptina y Glimpirida: Uso Combinado
Recomendación Principal
Sí, la sitagliptina (inhibidor de DPP-4) y la glimepirida (sulfonilurea) pueden tomarse juntas de manera segura y efectiva, pero se debe reducir la dosis de glimepirida en aproximadamente 50% al iniciar la combinación para prevenir hipoglucemia. 1
Evidencia de Eficacia
La terapia combinada de sitagliptina con glimepirida ha demostrado beneficios significativos en el control glucémico:
Reducción de HbA1c: La adición de sitagliptina 100 mg diarios a pacientes con control inadecuado en glimepirida sola o glimepirida más metformina redujo la HbA1c en 0.74% comparado con placebo después de 24 semanas 2
Mayor efecto con metformina: En pacientes que tomaban glimepirida más metformina, la reducción fue aún mayor (0.89%), comparado con 0.57% en aquellos solo con glimepirida 2
Mejoría en glucosa posprandial: La sitagliptina redujo la glucosa 2 horas después de las comidas en 36.1 mg/dl 2
Función de células beta: La combinación aumentó el índice HOMA-beta (marcador de función de células beta) en 12% 2
Consideraciones Críticas de Seguridad
Riesgo de Hipoglucemia
La combinación de inhibidores de DPP-4 con sulfonilureas aumenta el riesgo de hipoglucemia en aproximadamente 50% comparado con la sulfonilurea sola. 3
La incidencia de hipoglucemia fue 12% con sitagliptina más glimepirida versus 2% con placebo más glimepirida 2
Este riesgo se mitiga reduciendo la dosis de glimepirida al 50% de la dosis actual o al 50% de la dosis máxima recomendada al agregar sitagliptina 1
Ajuste de Dosis Recomendado
Algoritmo de inicio de terapia combinada:
Evaluar dosis actual de glimepirida: Si el paciente está tomando ≥4 mg/día 2
Reducir glimepirida: Disminuir a aproximadamente 50% de la dosis actual 1
Iniciar sitagliptina: 100 mg una vez al día (ajustar según función renal) 2
Monitoreo intensivo: Verificar glucosa con mayor frecuencia durante las primeras 2-4 semanas 1
Reevaluación: Ajustar dosis cada 3-6 meses según respuesta 1
Ajustes por Función Renal
La sitagliptina requiere ajuste de dosis según la función renal, mientras que la glimepirida no 3:
- eGFR ≥45 ml/min/1.73 m²: Sitagliptina 100 mg diarios 3
- eGFR 30-44 ml/min/1.73 m²: Sitagliptina 50 mg diarios 3
- eGFR <30 ml/min/1.73 m²: Sitagliptina 25 mg diarios 3
Efectos en el Peso Corporal
- La sitagliptina es generalmente neutral en peso o produce pérdida leve 3
- La glimepirida se asocia con ganancia de peso (aproximadamente 1.2 kg en estudios) 4
- En combinación, se observó ganancia modesta de peso (+0.8 kg con la combinación) 2
Contexto en el Algoritmo de Tratamiento
Según las guías más recientes, esta combinación es apropiada cuando 5:
- El paciente no alcanza metas de HbA1c con metformina sola
- La HbA1c está >1-2% por encima de la meta individualizada
- Se prefiere terapia oral sobre inyectable
- El paciente no tiene enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica con albuminuria (en estos casos, se prefieren agonistas de GLP-1 o inhibidores de SGLT2) 5
Educación del Paciente
Los pacientes deben ser informados sobre 1:
- Síntomas de hipoglucemia: Temblor, sudoración, confusión, palpitaciones
- Importancia de horarios regulares de comidas: No omitir comidas
- Monitoreo de glucosa: Más frecuente durante las primeras semanas
- Cuándo contactar al médico: Episodios repetidos de hipoglucemia
Advertencias Importantes
No combine inhibidores de DPP-4 con agonistas de GLP-1, ya que no proporcionan beneficio adicional y aumentan costos innecesariamente 6
Evite saxagliptina y alogliptina en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca, ya que estos agentes específicos se han asociado con aumento del 27% en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca 3. La sitagliptina ha demostrado seguridad cardiovascular neutral en el estudio TECOS 3