What are the key differences between erythema multiforme (EM) and pustular psoriasis (PP) in terms of clinical presentation, diagnosis, and treatment?

Differenze tra Eritema Polimorfo e Psoriasi Pustolosa

L'eritema polimorfo e la psoriasi pustolosa sono condizioni clinicamente distinte che richiedono approcci diagnostici e terapeutici completamente differenti, con la psoriasi pustolosa che rappresenta una malattia autoinfiammatoria mediata dall'IL-36 mentre l'eritema polimorfo è una reazione immunomediata con lesioni a bersaglio caratteristiche.

Presentazione Clinica

Eritema Polimorfo

• Le lesioni caratteristiche sono lesioni a bersaglio (targetoidi) con centro necrotico o vescicolare, zona intermedia pallida e anello eritematoso periferico 1
• Può presentare erosioni orali e genitali, edema facciale marcato, e lesioni vescicolari e purpuriche 1
• L'esordio è tipicamente acuto, sviluppandosi nell'arco di giorni o settimane 1
• Le lesioni possono includere vescicole disposte ad anello e pustole in configurazione "a filo di perle" 1

Psoriasi Pustolosa

• Si manifesta con pustole sterili macroscopicamente visibili su base eritematosa, senza le lesioni a bersaglio tipiche dell'eritema polimorfo 2, 3
• La psoriasi pustolosa generalizzata (GPP) presenta pustole diffuse con possibile eritroderma, sintomi sistemici (febbre, brividi), artralgie e edema degli arti inferiori 4
• La forma localizzata (pustolosi palmo-plantare) colpisce esclusivamente palmi e piante 3
• Il decorso è caratterizzato da flare ricorrenti piuttosto che da un singolo episodio acuto 2, 5

Fisiopatologia

Differenze Immunologiche Fondamentali

• La psoriasi pustolosa è una malattia autoinfiammatoria distinta dalla psoriasi volgare, con disregolazione del sistema immunitario innato e disruzione della via infiammatoria dell'IL-36 2, 3
• La GPP risulta dal reclutamento di neutrofili e dall'induzione di risposte infiammatorie dei cheratinociti, mentre la psoriasi a placche è guidata dal sistema immunitario adattativo con ruolo chiave dell'IL-17 2
• L'eritema polimorfo rappresenta invece una reazione immunomediata con dermatite da interfaccia vacuolare 1

Caratteristiche Genetiche

• La psoriasi pustolosa presenta differenze genetiche fondamentali rispetto alla psoriasi volgare, con mutazioni specifiche che causano la malattia 2

Diagnosi

Approccio Diagnostico per Eritema Polimorfo

• L'istopatologia rivela dermatite da interfaccia vacuolare con coinvolgimento delle ghiandole eccrine e microascessi nelle strutture pilosebacee 1
• La presenza di lesioni targetoidi vescicolari su sfondo di eruzione pustolosa generalizzata facilita la diagnosi 1

Approccio Diagnostico per Psoriasi Pustolosa

• L'istopatologia mostra pustole subcorneali con raccolte di neutrofili nello strato corneo 6, 7
• La diagnosi si basa sulla storia personale e familiare di psoriasi, presenza di placche indurate con squame argentee, e assenza di lesioni a bersaglio 4
• È essenziale escludere diagnosi differenziali: per lesioni palmo-plantari simmetriche con macule rosso-brune, l'American Academy of Dermatology raccomanda test sierologici (RPR/VDRL e test treponemici specifici) per escludere sifilide secondaria 6, 8
• Screening HIV è sempre indicato poiché sifilide e HIV coesistono frequentemente 6, 8
• Considerare studi micologici con colorazione PAS o GMS per escludere tinea corporis, che può mimare la psoriasi 7

Trattamento

Eritema Polimorfo

• Corticosteroidi sistemici e antibiotici portano a risoluzione rapida senza recidive 1
• Il trattamento è generalmente di supporto con risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi 1

Psoriasi Pustolosa Generalizzata

• La ciclosporina orale 3-5 mg/kg/die è la scelta logica per pazienti con malattia sistemica per la sua rapida e impressionante insorgenza d'azione 4
• Il trattamento richiede un approccio distinto dalla psoriasi a placche, favorendo opzioni ad azione rapida e risposte prevedibili 4
• I corticosteroidi topici di media potenza e gli emollienti sotto occlusione sono utili per il comfort del paziente, ma la terapia sistemica è inevitabilmente necessaria 4
• Altre opzioni sistemiche includono acitretina, metotrexato e inibitori del TNF-alfa, sebbene l'acitretina possa avere un'insorgenza d'azione troppo lenta 4
• Spesolimab (anticorpo monoclonale anti-recettore IL-36) è stato recentemente approvato specificamente per la GPP 5

Psoriasi Pustolosa Palmo-Plantare

• Prima linea: corticosteroidi topici superpotenti sotto occlusione combinati con calcipotriolo unguento o tazarotene gel 8
• Seconda linea: retinoidi sistemici come acitretina 25 mg/die, con miglioramento sostanziale tipicamente entro 2 mesi 8
• Casi refrattari: agenti biologici come adalimumab, infliximab o ustekinumab 8
• PUVA soak terapia (psoralene topico seguito da esposizione UVA) 2-3 volte/settimana per diversi mesi 8

Insidie Cliniche Importanti

• Non utilizzare mai corticosteroidi sistemici come monoterapia in qualsiasi forma di psoriasi, poiché possono scatenare flare gravi, inclusa la psoriasi pustolosa generalizzata potenzialmente letale 8
• Gli antagonisti del TNF-alfa possono paradossalmente indurre psoriasi pustolosa di palmi e piante anche in pazienti senza storia precedente di psoriasi 8
• La perdita di efficacia nel tempo può verificarsi con tutti gli antagonisti del TNF-alfa nella psoriasi pustolosa 4
• È essenziale distinguere tra psoriasi palmo-plantare a placche e psoriasi pustolosa di palmi/piante, poiché quest'ultima è un'entità distinta con diverse considerazioni terapeutiche 8
• Molti trattamenti efficaci per la psoriasi volgare hanno efficacia insufficiente nella psoriasi pustolosa, richiedendo un approccio terapeutico specifico 2