Haloperidol ist bei QT-Zeit-Verlängerung vorzuziehen
Bei Patienten mit QT-Zeit-Verlängerung sollte Haloperidol gegenüber Ziprasidon bevorzugt werden, da Ziprasidon eine deutlich stärkere QTc-Verlängerung verursacht (5-22 ms versus 7 ms). 1
Vergleichende QTc-Verlängerungsdaten
Die verfügbaren Leitlinien zeigen eindeutig unterschiedliche QTc-Verlängerungsprofile:
- Ziprasidon: Verursacht eine mittlere QTc-Verlängerung von 5-22 ms, was unter den atypischen Antipsychotika die stärkste Verlängerung darstellt 1, 2, 3
- Haloperidol: Verursacht eine mittlere QTc-Verlängerung von 7 ms (oral/intramuskulär) 1
Eine randomisierte Studie mit hochdosierten intramuskulären Injektionen zeigte nach der zweiten Injektion eine mittlere QTc-Änderung von 12,8 ms bei Ziprasidon versus 14,7 ms bei Haloperidol 4. Wichtig ist jedoch, dass diese Studie Hochdosis-Injektionen verwendete und nicht die klinische Standardpraxis widerspiegelt.
Kritische Überlegungen zur Verabreichungsform
Die Verabreichungsform von Haloperidol ist entscheidend: Die intravenöse Gabe von Haloperidol birgt ein deutlich höheres Risiko für QTc-Verlängerung und Torsades de Pointes als die orale oder intramuskuläre Verabreichung 5, 1. Bei Patienten mit bestehender QT-Verlängerung sollte:
- Bevorzugt werden: Orale oder intramuskuläre Haloperidol-Gabe 1
- Vermieden werden: Intravenöse Haloperidol-Gabe, insbesondere bei Dosen >5 mg 1
Leitlinienbasierte Empfehlungen für QT-Verlängerung
Die European Heart Journal Leitlinien empfehlen bei Patienten mit QTc-Verlängerung 5:
- Wenn QTc ≥500 ms: Alle QT-verlängernden Medikamente sollten sofort abgesetzt werden 5
- Wenn QTc 420-499 ms: Medikamente mit minimaler QTc-Wirkung bevorzugen 1
- Wenn QTc >500 ms erreicht wird oder um >60 ms vom Ausgangswert ansteigt: Behandlung beenden oder Dosis reduzieren 5
Noch sicherere Alternativen
Wenn klinisch möglich, sollten bei Patienten mit QT-Verlängerung Antipsychotika mit noch geringerem QTc-Risiko in Betracht gezogen werden 1, 6:
- Aripiprazol: 0 ms mittlere QTc-Verlängerung (erste Wahl) 1
- Olanzapin: 2 ms mittlere QTc-Verlängerung 1
- Risperidon: 0-5 ms mittlere QTc-Verlängerung 1
Wesentliche Überwachungsanforderungen
Unabhängig von der Wahl des Antipsychotikums müssen folgende Maßnahmen ergriffen werden 5, 1:
- Baseline-EKG vor Therapiebeginn zur Dokumentation des aktuellen QTc-Intervalls 5
- Elektrolytkorrektur: Kalium >4,5 mEq/L und Magnesium normalisieren 5, 1
- Folge-EKG nach Dosistitration 5
- Vermeidung der gleichzeitigen Anwendung mehrerer QT-verlängernder Medikamente 5
Häufige Fallstricke
- Mehrfache QT-verlängernde Medikamente: Die gleichzeitige Anwendung mehrerer QT-verlängernder Substanzen erhöht das Risiko exponentiell 5, 1
- Hypokaliämie: Muss vor Beginn jeder antipsychotischen Therapie korrigiert werden 5
- Geschlechtsunterschiede: Frauen haben ein höheres Risiko für QTc-Verlängerung und Torsades de Pointes 5, 1
- Alter >65 Jahre: Erhöhtes Risiko, besondere Vorsicht erforderlich 5
Klinischer Algorithmus
Bei QTc <500 ms: Haloperidol oral/IM bevorzugen (nicht IV), mit engmaschiger EKG-Überwachung 1
Bei QTc ≥500 ms: Aripiprazol als erste Wahl, alternativ Benzodiazepine (z.B. Lorazepam) für Agitation 1, 7
Bei struktureller Herzerkrankung: Kardiologische Konsultation erwägen 5