What is the best management for a patient with bloody stools, hemorrhoids, and a perianal scratching lesion, considering potential iron deficiency anemia and impaired renal function?

Prise en charge d'un patient avec selles sanglantes, hémorroïdes et lésion de grattage périanale

Ce patient nécessite une investigation gastro-intestinale complète par endoscopie haute et basse, même en présence d'hémorroïdes, car les hémorroïdes ne doivent pas être acceptées comme seule cause de l'anémie ferriprive sans avoir exclu d'autres pathologies potentiellement graves. 1

Approche diagnostique immédiate

Investigations gastro-intestinales obligatoires

• Endoscopie haute (gastroscopie) avec biopsies duodénales : Doit être réalisée en premier pour dépister la maladie cœliaque (présente chez 2-3% des patients avec anémie ferriprive) et exclure les lésions du tractus digestif supérieur 1

• Coloscopie complète : Absolument nécessaire même si des hémorroïdes sont présentes, car une double pathologie (lésions coliques ET tractus digestif supérieur) survient chez 10-15% des patients 1, 2

• Ne pas accepter les hémorroïdes comme cause unique : Les hémorroïdes, l'œsophagite, les érosions ou l'ulcère peptique ne doivent pas être acceptés comme cause de l'anémie ferriprive avant d'avoir complété l'investigation du tractus digestif inférieur 1

Investigations complémentaires essentielles

• Dépistage de la maladie cœliaque : Sérologie (anticorps anti-endomysium ou anti-transglutaminase) si non déjà effectuée 1

• Analyse d'urine : Pour exclure une hématurie et une source rénale de perte sanguine 1

Traitement de l'anémie ferriprive

Supplémentation en fer

• Débuter immédiatement la supplémentation en fer sans attendre les résultats des investigations (sauf si coloscopie imminente) 1

• Fer oral en première intention : Sulfate ferreux, fumarate ou gluconate, 1 comprimé par jour. Si mal toléré, réduire à 1 comprimé tous les 2 jours 1

• Fer intraveineux : À considérer si anémie sévère, intolérance au fer oral, ou fonction rénale altérée (la créatinine élevée peut influencer cette décision) 1, 3

• Durée du traitement : Continuer pendant 3 mois après normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves en fer 1

Surveillance de la réponse

• Contrôle à 2-4 semaines : Une augmentation de l'hémoglobine ≥10 g/L dans les 2 semaines confirme fortement la carence en fer 1

• Si les hémorroïdes sont la seule cause : L'hémoglobine devrait se normaliser en 2 mois et être complètement normale à 6 mois après traitement des hémorroïdes 4

• Échec de réponse : Si l'hémoglobine ne se normalise pas, cela indique une autre source de saignement ou une pathologie sous-jacente nécessitant une investigation plus poussée 4

Prise en charge des hémorroïdes

Traitement conservateur initial

• Modifications alimentaires : Augmentation des fibres et de l'apport hydrique 5

• Émollients fécaux et préparations topiques : Traitement symptomatique 5

• Bains de siège : Pour soulager les symptômes 5

Interventions si échec du traitement conservateur

• Ligature élastique : Traitement de choix pour les hémorroïdes internes de grade I-III avec taux d'échec inférieur à la photocoagulation infrarouge 5

• Sclérothérapie : Peut être efficace, particulièrement chez les patients avec comorbidités hépatiques 6

• Hémorroïdectomie : Réservée aux hémorroïdes récidivantes ou de grade élevé, ou si saignement massif menaçant le pronostic vital 5, 6

Investigations supplémentaires si nécessaire

Après endoscopies négatives

• Capsule endoscopique : Investigation de choix pour l'intestin grêle si anémie récidivante ou réfractaire au traitement après endoscopies haute et basse négatives 1, 2

• Entéro-IRM ou entéro-TDM : Alternative ou complément à la capsule endoscopique 1

Considérations spéciales

• Fonction rénale altérée : La créatinine élevée mentionnée nécessite une attention particulière car elle peut influencer le choix entre fer oral et intraveineux 1

• Angiodysplasies : À rechercher si saignement récidivant, particulièrement dans l'intestin grêle 1

Pièges à éviter

• Ne jamais se contenter du diagnostic d'hémorroïdes sans investigation complète chez un patient anémique 1, 2

• L'incidence d'anémie causée uniquement par hémorroïdes est très rare (0,5 pour 100 000 par an), et 93% de ces cas ont des hémorroïdes de grade 2-3 avec saignement massif (sang giclant ou caillots) 4

• Surveillance à long terme : Contrôles tous les 3 mois pendant 1 an, puis à 1 an pour détecter une récidive 1