Manejo de Demencia Progresiva de Varios Años en Paciente con Consumo Crónico de Alcohol
Prioridad Inmediata: Evaluación de Causas Reversibles
En un cuadro de demencia progresiva de varios años en paciente con historia de alcoholismo crónico, el primer paso es descartar causas reversibles y optimizar factores modificables antes de considerar tratamiento sintomático. 1
- Investigar deficiencia de tiamina (vitamina B1), que causa encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, común en alcoholismo crónico y potencialmente reversible con suplementación 1
- Evaluar infecciones activas (neumonía, infección urinaria), deshidratación, alteraciones metabólicas, y dolor no controlado, ya que estos factores exacerban síntomas cognitivos y conductuales en pacientes que no pueden comunicar su malestar verbalmente 2, 3
- Revisar todos los medicamentos para identificar y descontinuar agentes anticolinérgicos (difenhidramina, oxibutinina, ciclobenzaprina) que empeoran confusión y agitación 2, 3
- Evaluar constipación y retención urinaria, que contribuyen significativamente a inquietud y agitación 2, 3
Caracterización del Síndrome Cognitivo-Conductual
- Documentar detalladamente el patrón de síntomas usando el enfoque "DESCRIBE" para identificar antecedentes específicos, naturaleza exacta del comportamiento y consecuencias 2
- Utilizar registro ABC (antecedente-comportamiento-consecuencia) durante varios días para identificar desencadenantes ambientales 2, 3
- Reconocer que en pacientes mayores de 80 años con deterioro cognitivo, la mayoría presenta más de un tipo de cambio patológico cerebral, incluyendo cambios vasculares, cuerpos de Lewy, y proteinopatía TDP-43 1
- El consumo excesivo de alcohol puede exacerbar síntomas cognitivos o conductuales, y su identificación proporciona oportunidades para mitigación de riesgo 1
Intervenciones No Farmacológicas: Primera Línea Obligatoria
Las intervenciones no farmacológicas deben implementarse sistemáticamente y documentarse como insuficientes antes de considerar medicamentos, ya que tienen eficacia sustancial sin riesgos de mortalidad. 2, 3
Modificaciones Ambientales Estructuradas
- Establecer rutinas diarias predecibles con actividades regulares, horarios fijos de comidas y hora de dormir consistente para reducir confusión y ansiedad 3
- Asegurar exposición a luz brillante durante el día (2 horas en la mañana a 3,000-5,000 lux) para regular ritmos circadianos 3
- Reducir luz y ruido nocturno para crear ambiente favorable para el sueño 3
- Remover peligros potenciales, instalar características de seguridad, minimizar deslumbramiento y desorden doméstico 3
- Usar ayudas de orientación incluyendo calendarios, relojes y etiquetas codificadas por color para navegación 3
Estrategias de Comunicación Específicas
- Usar tonos calmados, comandos simples de un solo paso, y toque gentil para tranquilizar en lugar de instrucciones complejas 2, 3
- Aplicar el enfoque de "tres R": repetir instrucciones, tranquilizar al paciente, y redirigir atención lejos de situaciones que provocan ansiedad 3
- Permitir tiempo adecuado para que el paciente procese información antes de esperar respuesta 2
- Evitar tonos ásperos, comandos complejos de múltiples pasos, preguntas abiertas y enfoques confrontacionales 3
Educación del Cuidador
- Educar a cuidadores que los comportamientos son síntomas de la enfermedad, no acciones intencionales, para reducir ansiedad y angustia 3
- Proporcionar entrenamiento en técnicas de resolución de problemas y métodos de conversación apoyada 3
Tratamiento Farmacológico: Solo Cuando Intervenciones No Farmacológicas Fallan
Criterios Estrictos para Considerar Medicamentos
Los medicamentos solo deben usarse cuando los síntomas son severos, peligrosos, o causan angustia significativa, y las intervenciones conductuales han sido sistemáticamente intentadas y documentadas como insuficientes. 2, 3
- Reservar tratamiento farmacológico para: depresión mayor con o sin ideación suicida, psicosis causando daño o con gran potencial de daño, y agresión causando riesgo inminente para sí mismo u otros 3
- Los psicotrópicos son poco probables de impactar falta de amabilidad, autocuidado deficiente, problemas de memoria, inatención, verbalizaciones/preguntas repetitivas, rechazo de cuidado, seguimiento o deambulación 3
Algoritmo de Selección de Medicamentos
Para Agitación Crónica Sin Características Psicóticas
- Primera línea: ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) 2, 3
- Evaluar respuesta dentro de 4 semanas usando medidas cuantitativas (Inventario de Agitación Cohen-Mansfield o NPI-Q) 2
- Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas a dosis adecuada, reducir gradualmente y descontinuar 2
Para Agitación Severa Con Características Psicóticas o Agresión
Advertencias Críticas de Seguridad
ADVERTENCIA FDA: Todos los antipsicóticos aumentan el riesgo de mortalidad 1.6-1.7 veces más que placebo en pacientes ancianos con demencia, con riesgo de muerte cardiovascular (insuficiencia cardíaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía). 4
- Discutir con el paciente (si es factible) y tomador de decisiones sustituto el riesgo aumentado de mortalidad, efectos cardiovasculares, eventos adversos cerebrovasculares, y metas de tratamiento esperadas antes de iniciar cualquier antipsicótico 2, 4
- Risperidona no está aprobada para el tratamiento de psicosis relacionada con demencia 4
- Riesgo de prolongación QT, disritmias, muerte súbita, hipotensión, neumonía, caídas y efectos metabólicos 2, 4
- Pacientes mayores de 75 años responden menos bien a antipsicóticos, particularmente olanzapina 2
Medicamentos a EVITAR
- Benzodiazepinas: no usar como primera línea excepto para abstinencia de alcohol o benzodiazepinas, ya que aumentan incidencia y duración de delirium, causan agitación paradójica en aproximadamente 10% de pacientes ancianos, y riesgo de depresión respiratoria, tolerancia y adicción 2, 3
- Antipsicóticos típicos (haloperidol, flufenazina, tiotixeno): evitar como terapia de primera línea debido a asociación con 50% de riesgo de discinesia tardía después de 2 años de uso continuo en pacientes ancianos 2
- Inhibidores de colinesterasa: no prescribir para prevenir o tratar delirium o agitación, ya que se han asociado con aumento de mortalidad 2
Monitoreo y Reevaluación
- Evaluar respuesta a intervenciones farmacológicas dentro de 30 días usando las mismas medidas cuantitativas usadas al inicio 2, 3
- Seguimiento cercano para monitorear efectos adversos incluyendo síntomas extrapiramidales, cambios metabólicos, síndrome neuroléptico maligno y discinesia tardía 3
- Usar la dosis efectiva más baja por la duración más corta posible, con evaluación diaria en persona 2
- Considerar reducción gradual o descontinuación de medicamentos después de 6 meses de estabilización de síntomas 3
- Aproximadamente 47% de pacientes continúan recibiendo antipsicóticos después del alta sin indicación clara; evitar uso crónico inadvertido 2
- Reevaluar regularmente la necesidad de medicación continua ya que los síntomas neuropsiquiátricos fluctúan a lo largo de la progresión de la demencia 3
Consideraciones Especiales en Alcoholismo Crónico
- El deterioro cognitivo leve relacionado con trastorno por uso de alcohol (AUD-MCI) es un diagnóstico en DSM-V e ICD-10, con déficits neurocognitivos más comunes en dominios de función ejecutiva y memoria 5
- Estos déficits pueden impactar resultados del tratamiento del trastorno por uso de alcohol 5
- Asegurar suplementación adecuada de tiamina para prevenir progresión de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff 1
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en medicamentos sin implementar primero estrategias no farmacológicas 3
- No subestimar dolor e incomodidad como causas de alteraciones conductuales 3
- No usar técnicas de comunicación inapropiadas como comandos complejos o tonos ásperos 3
- No fallar en monitorear efectos secundarios de medicamentos, que a veces pueden exacerbar síntomas conductuales 3
- No continuar antipsicóticos indefinidamente; revisar necesidad en cada visita e intentar reducción gradual dentro de 3-6 meses 2