What is the best management approach for a patient with early diabetic nephropathy, hyperfiltration (eGFR > 120 mL/min), and no other significant comorbidities?

Prise en charge de la néphropathie diabétique débutante avec hyperfiltration (DFGe >120 mL/min)

Chez un patient diabétique présentant une hyperfiltration glomérulaire (DFGe >120 mL/min/1.73 m²), initiez immédiatement un inhibiteur du SGLT2 (empagliflozine, canagliflozine ou dapagliflozine) et optimisez rigoureusement le contrôle glycémique (HbA1c <7%) et tensionnel, car l'hyperfiltration prédit fortement la progression vers la néphropathie clinique et nécessite une intervention précoce pour prévenir les dommages glomérulaires irréversibles. 1, 2, 3

Évaluation initiale obligatoire

Mesurez immédiatement le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) sur échantillon ponctuel pour stratifier le risque rénal et cardiovasculaire, car l'hyperfiltration seule ne suffit pas à guider l'intensité thérapeutique. 1, 4

• Confirmez toute albuminurie anormale avec 2 des 3 échantillons sur 3-6 mois, car l'exercice récent (<24h), l'infection, la fièvre, l'hyperglycémie marquée et l'hypertension peuvent élever transitoirement l'excrétion d'albumine. 5
• Définitions critiques: RAC <30 mg/g = normal; 30-299 mg/g = microalbuminurie; ≥300 mg/g = macroalbuminurie. 5
• Surveillez le potassium sérique et la créatinine lors de l'initiation ou l'ajustement des bloqueurs du système rénine-angiotensine. 1

Algorithme thérapeutique basé sur le statut d'albuminurie

Traitement de première ligne: Inhibiteur du SGLT2

Initiez un inhibiteur du SGLT2 (empagliflozine, canagliflozine ou dapagliflozine) immédiatement, indépendamment du statut d'albuminurie, car ces agents réduisent la progression de la maladie rénale chronique et les événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques avec DFGe 20-90 mL/min/1.73 m². 5, 1

• L'efficacité hypoglycémiante diminue avec la baisse du DFGe, mais les bénéfices rénaux et cardiovasculaires sont préservés. 5
• Posologie selon le DFGe: Avec hyperfiltration (>120 mL/min), utilisez les doses standard sans ajustement. 5
• Risques à surveiller: Hypoglycémie (surtout si sous insuline), infections génitales mycosiques (6% vs 1% placebo, plus fréquent chez les femmes), acidocétose euglycémique (particulièrement chez patients sous insuline). 5
• Mesures préventives: Maintenez au moins une faible dose d'insuline, suspendez temporairement le SGLT2i pendant les maladies aiguës ou stress, surveillez les cétones si symptômes. 5

Contrôle glycémique optimal

Ciblez une HbA1c <7% (53 mmol/mol) pour réduire les complications microvasculaires incluant la progression de la néphropathie diabétique. 1, 4

• Le contrôle glycémique intensif a démontré dans de grandes études prospectives randomisées un retard de l'apparition de la microalbuminurie et de la progression vers la macroalbuminurie. 5
• Ajustez les autres antidiabétiques selon le DFGe, bien que l'hyperfiltration ne nécessite généralement pas d'ajustement immédiat. 5

Contrôle tensionnel rigoureux

Ciblez une pression artérielle systolique à 130 mmHg et <130 mmHg si tolérée, mais jamais <120 mmHg. 1

• Si microalbuminurie (RAC 30-299 mg/g) ET hypertension: Initiez un IEC ou un ARA2 (mais jamais les deux simultanément). 5, 1
• Si macroalbuminurie (RAC ≥300 mg/g): Les IEC et ARA2 sont indiqués indépendamment de la pression artérielle pour ralentir la progression néphropathique. 5
• Diabète de type 1 avec hypertension et albuminurie: Les IEC ont démontré un retard de progression de la néphropathie. 5
• Diabète de type 2 avec hypertension et microalbuminurie: Les IEC et ARA2 retardent la progression vers la macroalbuminurie. 5
• Évitez absolument le double blocage du système rénine-angiotensine (IEC + ARA2), car cela augmente les risques d'hypotension, d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale aiguë sans bénéfice additionnel. 1

Agents néphroprotecteurs additionnels

Considérez un agoniste du récepteur GLP-1 (liraglutide ou sémaglutide) pour une protection cardiovasculaire et rénale additionnelle, car ces agents sont efficaces à tous les niveaux de DFGe >30 mL/min/1.73 m². 1

• Considérez le finérénone (antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoïdes) si risque cardiovasculaire élevé ou intolérance aux SGLT2i, efficace si DFGe ≥25 mL/min/1.73 m². 1

Restriction protéique

Limitez l'apport protéique à 0,8 g/kg/jour (poids idéal) dès la présence de néphropathie confirmée, car cela ralentit le déclin du DFG. 5, 1

• Ne descendez jamais en-dessous de 0,8 g/kg/jour, car cela n'améliore pas les mesures glycémiques, les résultats cardiovasculaires ou le déclin du DFG. 1

Surveillance stratifiée selon l'évolution

Avec hyperfiltration (DFGe >120) et RAC normal: Réévaluez le DFGe et le RAC tous les 6 mois initialement, car l'hyperfiltration est un facteur de risque indépendant de progression. 1, 2, 3

• Si hyperfiltration persistante: 23,4% progressent vers micro- ou macroalbuminurie versus 10,6% chez ceux dont l'hyperfiltration s'améliore (HR 2,16 [IC 95% 1,13-4,14]). 2
• Si amélioration de l'hyperfiltration à 6 mois: Cela prédit un déclin ultérieur plus lent du DFG et est associé à un meilleur contrôle tensionnel et métabolique. 2
• Si RAC 30-299 mg/g se développe: Réévaluez tous les 6 mois. 1
• Si RAC ≥300 mg/g se développe: Réévaluez tous les 3-4 mois. 1

Pièges cliniques critiques à éviter

Ne cessez jamais un IEC/ARA2 pour une augmentation modeste de créatinine (<30%) sans évidence de déplétion volémique, car cela représente des changements hémodynamiques attendus et l'arrêt élimine la néphroprotection. 1

• L'hyperfiltration marquée prédit fortement la néphropathie tardive: Les patients avec DFGe initial de 166 mL/min développent une albuminurie élevée (95-4117 μg/min) et un déclin du DFG vers 80 mL/min, versus ceux avec DFGe initial de 138 mL/min qui restent stables (132 mL/min) avec albuminurie normale (2,6-7,4 μg/min). 3
• Ciblez une réduction ≥30% du RAC comme objectif thérapeutique lorsque l'albuminurie ≥300 mg/g est présente, car ce degré de réduction ralentit la progression de la maladie rénale chronique. 1
• L'hyperfiltration affecte 15% des patients diabétiques de type 2 et contribue à la perte de fonction rénale et à l'apparition ou progression de la néphropathie. 2
• Le déclin bimodal du DFG: Une réduction plus importante à 6 mois prédit un déclin ultérieur plus lent, particulièrement chez les patients hyperfiltreurs. 2

Mécanismes physiopathologiques de l'hyperfiltration

L'hyperfiltration dans le diabète précoce implique une augmentation de l'activité du monoxyde d'azote et une signature transcriptionnelle de 1240 gènes enrichie en gènes de réponse au stress endothélial (endothéline-1, tec-kinase, TGF-β1), avec communication cellulaire entre cellules endothéliales et mésangiales. 6, 7 Les patients en hyperfiltration présentent une HbA1c plus élevée, un RAC plus élevé, une largeur accrue de la membrane basale glomérulaire et une densité podocytaire réduite. 7