Los Diuréticos Están Contraindicados en el Síndrome Hepatorrenal
Los diuréticos deben suspenderse inmediatamente en pacientes con síndrome hepatorrenal (SHR) porque empeoran la condición al agravar la depleción del volumen circulante efectivo y acelerar la progresión de la insuficiencia renal. 1
Fisiopatología del Síndrome Hepatorrenal
El SHR representa una paradoja clínica crítica que explica por qué los diuréticos son perjudiciales:
El paciente tiene sobrecarga total de líquidos corporales (edema, ascitis) pero depleción del volumen arterial efectivo - esta es la clave para entender la contraindicación 1, 2
La fisiopatología involucra vasoconstricción renal severa con vasodilatación esplácnica extrema, resultando en secuestro de sangre en el territorio esplácnico y disminución crítica del volumen circulante efectivo 2, 3
Los diuréticos empeoran esta situación al reducir aún más el volumen intravascular efectivo, deteriorando la perfusión renal y acelerando la progresión hacia insuficiencia renal irreversible 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
La American Association for the Study of Liver Diseases establece que los diuréticos están contraindicados en SHR tipo 1 y deben retirarse inmediatamente al momento del diagnóstico 1
El International Ascites Club recomienda que el diagnóstico de SHR requiere excluir depleción de volumen intravascular mediante la suspensión de diuréticos y expansión de volumen como primer paso cuando se sospecha SHR 1
Diferencia Crítica con Insuficiencia Cardíaca
Este manejo es completamente opuesto al de la insuficiencia cardíaca, donde:
Los diuréticos deben continuarse incluso si se desarrolla azotemia, manteniendo la diuresis hasta eliminar toda retención de líquidos mientras el paciente permanezca asintomático 4, 5
La preocupación excesiva sobre azotemia lleva a subutilización de diuréticos y edema refractario en insuficiencia cardíaca 4, 5
Esta diferencia fundamental refleja fisiopatologías opuestas: en insuficiencia cardíaca hay verdadera sobrecarga de volumen, mientras que en SHR hay depleción del volumen efectivo a pesar del edema 1, 2
Tratamiento Correcto del SHR
Una vez suspendidos los diuréticos, el manejo apropiado incluye:
Albúmina 1 g/kg el día 1 (máximo 100 g), seguido de 20-40 g/día para expandir el volumen intravascular efectivo 1
Terlipressin más albúmina es el tratamiento de primera línea basado en evidencia, logrando reversión verificada del SHR 1, 6, 3
Alternativas incluyen octreotida más midodrina más albúmina, aunque menos efectivo que terlipressin 1, 6, 7
El trasplante hepático es el único tratamiento curativo definitivo 2, 7, 3
Trampa Clínica Común
El error más frecuente es ver a un paciente oligúrico con edema y ascitis masiva y asumir que "necesita diuréticos" - esto es correcto en insuficiencia cardíaca pero catastrófico en SHR 1
La oliguria con edema en cirrosis requiere primero:
- Descartar SHR mediante criterios diagnósticos apropiados
- Suspender diuréticos si hay sospecha de SHR
- Expansión de volumen con albúmina
- Solo después de excluir SHR considerar diuréticos cautelosamente 4, 1
En cirrosis con ascitis sin SHR, los diuréticos sí están indicados (espironolactona como primera línea), pero deben suspenderse si se desarrolla insuficiencia renal aguda, hiponatremia severa (<125 mmol/L), o encefalopatía hepática que empeora 4