What is the appropriate management for a patient with ischemic stroke after thrombolysis?

Tratamiento del EVC Isquémico Posterior a la Trombólisis

Manejo Inmediato Post-Trombólisis

Todos los pacientes deben ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos o unidad de ictus especializada con monitoreo continuo durante las primeras 24 horas, con una relación enfermera-paciente de 1:2. 1

Monitoreo Neurológico Intensivo

• Evaluación neurológica con escala NIHSS completa al ingreso, luego versión abreviada cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, y luego cada hora hasta completar 24 horas 1
• Realizar NIHSS completo si hay deterioro neurológico o aumento en la puntuación abreviada 1
• Hasta el 30% de los pacientes se deterioran en las primeras 24 horas, justificando esta vigilancia intensiva 1, 2

Monitoreo de Presión Arterial

• Medir presión arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, y luego cada hora hasta 24 horas post-trombólisis 1
• Mantener PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas post-trombólisis para reducir riesgo de transformación hemorrágica 1
• Evitar descensos bruscos de presión arterial que puedan exacerbar la isquemia 1

Vigilancia de Complicaciones Hemorrágicas

La hemorragia intracraneal sintomática es la complicación más grave, ocurriendo en 3-6.4% de pacientes tratados con rtPA. 1, 3

Signos de Alarma para Hemorragia Intracraneal:

• Cambio en nivel de conciencia 1
• Elevación súbita de presión arterial 1
• Deterioro en examen motor 1
• Cefalea de nueva aparición 1
• Náusea y vómito 1

Protocolo ante Sospecha de Hemorragia:

1. Suspender inmediatamente la infusión de rtPA si aún está en curso 1
2. Obtener TC cerebral urgente sin contraste 1
3. Laboratorios STAT: TP/INR, TPTa, fibrinógeno, BHC con plaquetas, tipificación y pruebas cruzadas 1
4. Administrar 6-8 unidades de crioprecipitado (contiene factor VIII) y 6-8 unidades de plaquetas 1
5. Notificación inmediata al neurocirujano 1

Vigilancia de Sangrado Menor:

• Inspeccionar piel para hematomas, equimosis o púrpura 1
• Monitorear sitios de venopunción por sangrado 1
• Vigilar hematuria, hemoptisis, sangrado gingival 1
• Usar manguitos automáticos de presión con precaución, rotar sitio cada 2 horas; si aparecen petequias, descontinuar uso 1
• Evitar procedimientos invasivos (punciones arteriales, catéteres, sonda nasogástrica) durante las primeras 24 horas 1
• Usar esponjas suaves en lugar de cepillos dentales durante las primeras 24 horas 1

Terapia Antiagregante Plaquetaria

Administrar aspirina 160-325 mg dentro de las 24-48 horas posteriores al inicio del ictus (NO antes de 24 horas post-trombólisis). 1, 2, 4

• La aspirina proporciona seguridad razonable con beneficio pequeño pero significativo en reducir recurrencia temprana 1, 2
• Para pacientes con alergia a aspirina, sustituir con agente antiplaquetario alternativo 2
• NO administrar anticoagulación urgente de rutina, ya que aumenta el riesgo de transformación hemorrágica sin reducir recurrencia temprana 1, 2

Manejo de Temperatura y Glucosa

Control de Temperatura:

• Monitoreo continuo de temperatura corporal 1
• Tratar agresivamente la fiebre (>38°C) ya que empeora los resultados 1, 2

Control Glucémico:

• Mantener glucosa entre 140-180 mg/dL usando insulina intravenosa en UCI 1
• Evitar y tratar inmediatamente hipoglucemia (<60 mg/dL) 1, 2
• Monitorear glucosa cada 6 horas en pacientes con diabetes 1

Prevención de Tromboembolismo Venoso

Implementar profilaxis dual (farmacológica y mecánica) tan pronto como sea posible. 1, 2

• Dispositivos de compresión neumática intermitente en muslos para todos los pacientes con movilidad limitada 1, 2
• Heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular en combinación con compresión neumática 1
• Movilización temprana gradual para todos los pacientes 1, 2
• Esperar 24 horas post-trombólisis antes de iniciar movilización activa 1
• Sin profilaxis, 75% de pacientes desarrollan TEV; con hemiplejia, hasta 20% desarrollan embolia pulmonar 1

Evaluación de Disfagia y Nutrición

Realizar tamizaje de deglución ANTES de cualquier ingesta oral (alimentos, líquidos, medicamentos). 1, 2

• Si el tamizaje es anormal, evaluación completa por especialista en lenguaje dentro de 24-72 horas 1
• Evaluación nutricional por dietista para determinar estado nutricional 1
• Decisión sobre alimentación enteral dentro de las primeras 72 horas si hay disfagia 1
• La desnutrición ocurre en 6.1-62% de pacientes con ictus y es predictor independiente de morbimortalidad 1

Manejo de Convulsiones

Administrar anticonvulsivantes SOLAMENTE para convulsiones documentadas; NO usar profilácticamente. 1, 2

• Las convulsiones ocurren en infartos corticales grandes 1
• Uso profiláctico de anticonvulsivantes se asocia con más complicaciones intrahospitalarias y peores resultados 1
• Si se requiere anticonvulsivante, educar al paciente sobre no ajustar dosis sin consultar al médico 1

Neuroimagen de Seguimiento

Realizar TC o RM cerebral de control a las 24 horas post-trombólisis o ante cualquier deterioro clínico. 1, 2

• Evaluar transformación hemorrágica y progresión del infarto 1
• La TC sin contraste sigue siendo el estándar de oro 1
• RM con secuencias de difusión identifica área isquémica en minutos 1

Manejo de Edema Cerebral e Hipertensión Intracraneal

Los corticosteroides NO están recomendados para edema cerebral post-ictus isquémico. 1

Para Deterioro por Hipertensión Intracraneal:

• Osmoterapia (manitol) e hiperventilación para pacientes con deterioro secundario a presión intracraneal elevada, incluyendo síndromes de herniación 1
• Drenaje de LCR para hidrocefalia 1

Consideraciones Quirúrgicas:

• Craniectomía descompresiva dentro de 48 horas para pacientes <60 años con infarto hemisférico masivo y deterioro neurológico 2
• Descompresión suboccipital y/o ventriculostomía para infarto cerebeloso con compresión de tronco cerebral e hidrocefalia obstructiva 1, 2
• La cirugía puede salvar la vida pero los sobrevivientes tienen deterioro neurológico residual severo 1

Evaluación Cardiaca

Realizar ECG de 12 derivaciones para evaluar ritmo cardiaco e identificar fibrilación auricular o evidencia de cardiopatía estructural. 1, 2

• No retrasar evaluación para trombólisis; puede diferirse hasta después de decisión de tratamiento agudo 1
• Monitoreo cardiaco continuo por al menos 24 horas para detectar fibrilación auricular y arritmias graves 1, 2
• La detección de fibrilación auricular cambia fundamentalmente la estrategia de anticoagulación a largo plazo 2

Evaluación para Prevención Secundaria

Iniciar evaluación completa durante la hospitalización para determinar etiología del ictus. 2

Estudios Vasculares:

• Doppler carotídeo, angiografía por TC o angiografía por RM para evaluar estenosis significativa 2
• Angiografía cerebral convencional es el estándar de oro para medir grado de estenosis 1

Evaluación Cardiaca:

• Ecocardiografía transtorácica para identificar fuentes cardioembólicas 2
• Considerar ecocardiografía transesofágica si se sospecha fuente cardioembólica 1

Rehabilitación Temprana

Involucrar tempranamente a terapia física, ocupacional y del lenguaje. 2

• Planificación de alta debe iniciarse temprano con coordinación de servicios de rehabilitación ambulatoria 2
• Cuidado integral en unidad de ictus, incluyendo rehabilitación comprensiva, mejora consistentemente resultados clínicos y reduce mortalidad 2

Errores Críticos a Evitar

• NO anticoagular rutinariamente pacientes con ictus isquémico agudo fuera de indicaciones específicas; la anticoagulación urgente aumenta riesgo de transformación hemorrágica sin reducir recurrencia temprana 1, 2
• NO reducir agresivamente la presión arterial en fase aguda a menos que sea >220/120 mmHg o existan otras indicaciones apremiantes 1, 2
• NO retrasar aspirina más allá de 48 horas a menos que esté contraindicada 2, 4
• NO pasar por alto fibrilación auricular, ya que esto cambia fundamentalmente la estrategia de anticoagulación a largo plazo 2
• NO usar antiplaquetarios o anticoagulantes durante las primeras 24 horas post-trombólisis 1