What is the management approach for a septic adult patient with suspected adrenal hemorrhage?

Gestione dell'Emorragia Surrenalica nel Paziente Settico

Nel paziente settico adulto con sospetta emorragia surrenalica, somministrare immediatamente idrocortisone 200 mg/die endovena in infusione continua o 50 mg ogni 6 ore, indipendentemente dai risultati dei test di funzionalità surrenalica, poiché questa condizione rappresenta un'insufficienza surrenalica assoluta che causa morte entro 8 ore se non trattata. 1, 2

Riconoscimento Clinico Immediato

L'emorragia surrenalica bilaterale nel contesto settico si manifesta con:

• Shock settico refrattario ai vasopressori nonostante rianimazione volemica adeguata (≥30 mL/kg di cristalloidi) 1, 3
• Ipotensione persistente che richiede dosi moderate-alte di norepinefrina (>0.1 µg/kg/min) 2
• Porpora fulminans o sindrome di Waterhouse-Friderichsen (indicazione assoluta per idrocortisone) 1, 2
• Iponatriemia associata a instabilità emodinamica 4
• Coagulopatia (CID) in paziente con sepsi grave 5, 4

Attenzione critica: L'emorragia surrenalica può complicare qualsiasi sepsi grave, non solo la meningococcemia classicamente descritta, incluse peritoniti e batteriemie da Gram-negativi. 6, 5

Protocollo Diagnostico e Terapeutico Integrato

Fase 1: Trattamento Immediato (Entro la Prima Ora)

• Iniziare idrocortisone immediatamente senza attendere conferma diagnostica se presente shock settico refrattario con fattori di rischio 1, 2
• Prelevare cortisolo sierico basale prima della somministrazione (ma non ritardare il trattamento) 1, 7
• Somministrare antimicrobici ad ampio spettro entro 1 ora dal riconoscimento dello shock settico 1, 3
• Completare rianimazione volemica aggressiva con minimo 30 mL/kg di cristalloidi 1, 3
• Iniziare norepinefrina come vasopressore di prima scelta per mantenere PAM ≥65 mmHg 1, 3

Fase 2: Conferma Diagnostica

• TC addome con contrasto per identificare emorragia surrenalica bilaterale (metodica diagnostica definitiva) 8
• Test ACTH (250 µg cosintropina): cortisolo post-stimolo <18 µg/dL conferma insufficienza surrenalica assoluta 1, 2
• Cortisolo basale <10 µg/dL o delta cortisolo <9 µg/dL a 60 minuti suggerisce fortemente insufficienza 9, 7

Nota importante: Non attendere i risultati della TC o del test ACTH per iniziare l'idrocortisone se il quadro clinico è suggestivo. 1, 2

Fase 3: Schema Terapeutico Specifico

Dosaggio idrocortisone per adulti:

• 200 mg/die endovena in infusione continua nelle 24 ore, oppure 2, 9
• 50 mg endovena ogni 6 ore (schema alternativo equivalente) 2
• Durata minima: 3 giorni a dose piena, continuare fino a risoluzione dello shock 2, 9
• Scalare gradualmente quando i vasopressori non sono più necessari 2

Aggiunta di fludrocortisone:

• 50 µg per os una volta al giorno in combinazione con idrocortisone per 7 giorni 7

Fattori di Rischio che Richiedono Trattamento Empirico Immediato

Somministrare idrocortisone empiricamente in presenza di:

• Terapia steroidea cronica pregressa (soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene) 1, 2
• Anomalie ipofisarie o surrenaliche note 1, 2
• Porpora fulminans o sindrome di Waterhouse-Friderichsen 1, 2
• Sepsi grave con CID indipendentemente dal microrganismo 5
• Shock settico che non risponde a fluidi e vasopressori entro 60 minuti 1

Monitoraggio Essenziale Durante il Trattamento

• Glicemia ogni 2-4 ore (l'iperglicemia è l'effetto avverso più comune; target 140-180 mg/dL) 2, 3
• Elettroliti sierici (sodio) ogni 12-24 ore 2
• Parametri emodinamici: PAM, dose vasopressori, lattato sierico 3
• Segni di nuova infezione o superinfezione (rischio aumentato con corticosteroidi) 2
• Reversione dello shock: riduzione progressiva dei vasopressori, normalizzazione del lattato 2

Errori Critici da Evitare

• Non ritardare l'idrocortisone in attesa del test ACTH o della TC addome se il quadro clinico è suggestivo di emorragia surrenalica 1, 2
• Non utilizzare etomidato per l'intubazione in pazienti con shock settico (sopprime l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e aumenta la mortalità) 2
• Non somministrare idrocortisone in sepsi senza shock (nessun beneficio, possibile danno) 2, 9
• Non utilizzare dosi elevate (>400 mg/die) o cicli brevi ad alte dosi (inefficaci e dannosi) 2, 9
• Non interrompere bruscamente l'idrocortisone (scalare gradualmente dopo risoluzione dello shock) 2
• Non basarsi solo sul test ACTH per decidere il trattamento: circa 25% dei pazienti con shock settico ha insufficienza surrenalica 1, 9

Considerazioni Prognostiche

• La morte da insufficienza surrenalica assoluta nello shock settico avviene entro 8 ore dalla presentazione se non trattata 1
• L'inizio precoce dell'idrocortisone (≤3 ore) riduce il tempo alla sospensione dei vasopressori 2
• La funzione surrenalica può rimanere compromessa anche dopo risoluzione dell'emorragia, richiedendo terapia sostitutiva a lungo termine 8
• TC di controllo a 3-6 mesi per confermare risoluzione dell'ematoma ed escludere altre cause di ingrandimento surrenalico 8