What signs of shock should be monitored in a septic adult with suspected adrenal hemorrhage?

Segni di Shock nel Paziente Settico con Sospetta Emorragia Surrenalica

Nel paziente settico adulto con sospetta emorragia surrenalica, monitorare attentamente i segni di ipoperfusione tissutale e instabilità emodinamica, poiché l'insufficienza surrenalica assoluta può causare shock refrattario nonostante un'adeguata rianimazione volemica.

Segni Emodinamici Critici

Ipotensione Arteriosa

• Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o riduzione ≥40 mmHg rispetto al basale 1
• Pressione arteriosa media (MAP) <65 mmHg 1
• L'ipotensione che persiste nonostante un'adeguata rianimazione volemica (almeno 30 mL/kg di cristalloidi) definisce lo shock settico 1, 2

Tachicardia

• Frequenza cardiaca ≥90 bpm è un criterio diagnostico per la sepsi 1
• La tachicardia persistente nonostante la rianimazione indica ipoperfusione continua 1

Segni di Ipoperfusione Tissutale

Alterazioni dello Stato Mentale

• Confusione, alterazione della coscienza o apatia/malessere sono i segni più frequentemente citati nelle linee guida 1
• Questi segni indicano ipoperfusione cerebrale e sono indicazioni per la terapia volemica 1

Manifestazioni Cutanee

• Ridotto riempimento capillare o marezzatura cutanea (mottling) 1
• Cianosi periferica o centrale 1
• Questi segni riflettono vasocostrizione periferica e ipoperfusione 1

Disfunzione Renale

• Oliguria acuta: diuresi ≤0,5 mL/kg/h o ≤45 mL/h per almeno 2 ore nonostante un'adeguata rianimazione volemica 1
• Aumento della creatinina ≥0,5 mg/dL o ≥44,2 µmol/L 1

Parametri di Laboratorio

Lattato Sierico

• Iperlattacidemia (lattato ≥1 mmol/L) indica ipoperfusione tissutale 1
• Alcuni autori raccomandano un cut-off di >2 mmol/L per definire lo shock 1
• Il lattato elevato è un indicatore sensibile di metabolismo anaerobico 1

Disfunzione d'Organo Aggiuntiva

• Disfunzione respiratoria: SpO₂ ≤90% con o senza ossigeno, PaO₂/FiO₂ ≤300, segni di distress respiratorio 1
• Disfunzione epatica: ittero, iperbilirubinemia (bilirubina totale ≥4 mg/dL o ≥70 µmol/L) 1
• Disfunzione della coagulazione: petecchie, ecchimosi, sanguinamento dai siti di puntura, piastrine ≤100.000/µL, INR ≥1,5 1
• Disfunzione gastrointestinale: ileo (assenza di rumori intestinali) 1

Considerazioni Specifiche per l'Emorragia Surrenalica

Shock Refrattario

• L'emorragia surrenalica bilaterale causa insufficienza surrenalica assoluta, che si manifesta con shock refrattario nonostante un trattamento adeguato 3, 4
• Sospettare emorragia surrenalica quando lo shock persiste con evoluzione sfavorevole nonostante terapia appropriata 3

Alterazioni Elettrolitiche

• Iponatriemia può essere presente nell'insufficienza surrenalica acuta 4
• Monitorare anche per iperglicemia durante la terapia con idrocortisone 5, 6

Coagulopatia

• L'emorragia surrenalica è classicamente associata a disturbi della coagulazione, ma può verificarsi anche in loro assenza 3, 4
• Ipocoagulabilità è stata documentata in casi di emorragia surrenalica massiva bilaterale 4

Indicazioni per la Terapia con Vasopressori

• Iniziare norepinefrina quando l'ipotensione persiste dopo un bolo iniziale di 30 mL/kg di cristalloidi 1, 2
• Target: MAP ≥65 mmHg 1
• La norepinefrina è il vasopressore di prima scelta 1

Indicazioni per l'Idrocortisone

• Somministrare idrocortisone 200 mg/die (in infusione continua o dosi frazionate) quando la stabilità emodinamica non può essere raggiunta con adeguata rianimazione volemica e terapia vasopressoria 5, 6
• Nel contesto di sospetta emorragia surrenalica (insufficienza surrenalica assoluta), l'idrocortisone è essenziale 6, 3
• Non utilizzare il test di stimolazione con ACTH per identificare i pazienti che necessitano di idrocortisone 5, 6
• Un cortisolo basale <25 µg/dL in un paziente altamente stressato suggerisce insufficienza surrenalica 7

Monitoraggio della Risposta al Trattamento

• Risposta positiva alla rianimazione volemica: aumento ≥10% della pressione arteriosa sistolica/media, riduzione ≥10% della frequenza cardiaca, miglioramento dello stato mentale, della perfusione periferica e/o della diuresi 1
• Misurare frequentemente pressione arteriosa e frequenza cardiaca (ogni 5-15 minuti) nei pazienti che ricevono vasopressori 1
• Monitorare per segni di sovraccarico di volume: comparsa di crepitii polmonari 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non ritardare l'inizio dei vasopressori in attesa di completare la rianimazione volemica se l'ipotensione è grave 1
• Non somministrare boli rapidi di sedativi in pazienti con instabilità emodinamica 8
• Non interrompere bruscamente l'idrocortisone una volta iniziato, poiché può causare deterioramento emodinamico e infiammazione di rimbalzo 5, 6
• Non utilizzare etomidato per l'intubazione in pazienti che potrebbero necessitare di idrocortisone 5