Desvenlafaxina para Dor Crônica em Pacientes Intolerantes à Duloxetina
A desvenlafaxina é uma alternativa razoável para pacientes com dor crônica que não toleraram duloxetina, embora a evidência específica seja limitada e a venlafaxina seja geralmente preferida como primeira alternativa SNRI. 1
Hierarquia de Tratamento com SNRIs
A duloxetina permanece o SNRI de primeira linha com evidência mais robusta para dor neuropática e fibromialgia 2, 3, 4. Quando a duloxetina falha ou não é tolerada:
- Venlafaxina é a primeira alternativa recomendada pelo American College of Physicians, com desvenlafaxina listada como alternativa de segunda linha 1
- A venlafaxina possui evidência de alta qualidade para neuropatia diabética dolorosa e polineuropatias dolorosas 1, 5
- A desvenlafaxina tem evidência menos robusta, mas pode ser considerada quando venlafaxina também não é apropriada 2
Evidência Específica para Desvenlafaxina
A evidência direta para desvenlafaxina em dor crônica é escassa 6. No entanto:
- Os SNRIs como classe demonstram benefícios mais consistentes que SSRIs para dor persistente devido aos efeitos duais sobre serotonina e norepinefrina 1
- A desvenlafaxina é mencionada nas diretrizes como tendo potencial eficácia analgésica, embora com evidência menos robusta que duloxetina 2
- Não há ensaios clínicos randomizados de alta qualidade especificamente avaliando desvenlafaxina para dor neuropática ou crônica 6
Vantagens Farmacológicas da Desvenlafaxina
A desvenlafaxina oferece vantagens farmacocinéticas específicas que podem beneficiar certos subgrupos 6:
- Metabolismo que praticamente não depende do sistema citocromo P450, limitando risco de interações farmacocinéticas 6
- Não é substrato nem tem atividade na glicoproteína-P 6
- Particularmente útil em pacientes com polifarmácia ou insuficiência hepática, onde depressão comórbida é frequente 6
- Menor risco de problemas de tolerabilidade quando administrada com inibidores moderados ou potentes do CYP2D6 6
Protocolo de Transição
Ao mudar de duloxetina para desvenlafaxina 1:
- Reduzir duloxetina gradualmente ao longo de pelo menos 2 semanas em vez de interrupção abrupta 1
- Iniciar desvenlafaxina 50 mg uma vez ao dia enquanto completa a redução da duloxetina 1
- Permitir 4 semanas na dose terapêutica para determinar eficácia da desvenlafaxina 1
- A redução gradual é essencial para reduzir risco de síndrome de descontinuação 2, 5
Monitoramento Necessário
Ambos SNRIs requerem vigilância cardiovascular 1, 5:
- Monitorar pressão arterial e pulso regularmente, pois ambos SNRIs estão associados a hipertensão sustentada e aumento de pulso 1, 5
- Considerar ECG basal para pacientes acima de 40 anos devido a potenciais anormalidades de condução cardíaca 1
- A venlafaxina pode causar anormalidades de condução cardíaca e aumentos de pressão arterial, usar com cautela em pacientes com doença cardíaca 5
Considerações em Populações Especiais
Idosos devem iniciar com doses mais baixas e titular mais lentamente devido ao risco aumentado de eventos adversos graves 1. Os antidepressantes tricíclicos são caracterizados por efeitos anticolinérgicos significativos, hipotensão ortostática, sedação e condução cardíaca prejudicada, levantando preocupações sobre uso em idosos 2.
Armadilhas Comuns
A evidência para desvenlafaxina especificamente em dor crônica é limitada 6. A maioria dos estudos excluiu participantes com condições de saúde mental, portanto não podemos estabelecer os efeitos de antidepressivos para pessoas com dor crônica e depressão 4. Não há evidência confiável para eficácia a longo prazo de qualquer antidepressivo 4.
A escolha da desvenlafaxina deve ser baseada principalmente em suas vantagens farmacocinéticas em pacientes com polifarmácia ou insuficiência hepática, não em evidência superior de eficácia analgésica 6.