Ajustements Médicamenteux en Insuffisance Rénale Sévère
Évaluation Globale de la Médication
La médication actuelle est généralement adéquate pour ce patient avec un DFG de 20 mL/min/1,73m² (stade 3b-4), mais nécessite une surveillance étroite et quelques considérations spécifiques pour certains médicaments. 1
Analyse Médicament par Médicament
Lévothyroxine (Synthroid) 50 mcg die
- Aucun ajustement nécessaire - La lévothyroxine ne nécessite pas d'ajustement posologique en insuffisance rénale car elle est principalement métabolisée par le foie et non excrétée par les reins 2
- La lévothyroxine peut même avoir un effet protecteur sur la fonction rénale chez les patients hypothyroïdiens avec insuffisance rénale 2
Aspirine (ASA) 81 mg die
- Dose appropriée - L'aspirine à faible dose (81 mg) est recommandée pour la prévention secondaire cardiovasculaire chez les patients avec IRC et maladie cardiovasculaire établie 3
- Les lignes directrices KDIGO 2024 recommandent l'aspirine à faible dose pour la prévention secondaire des événements ischémiques cardiovasculaires chez les patients avec IRC (Classe 1C) 3
- Surveillance importante : Le risque hémorragique est augmenté en insuffisance rénale, nécessitant une surveillance clinique régulière 1
Pantoprazole 40 mg die
- Aucun ajustement nécessaire - Le pantoprazole ne nécessite pas d'ajustement posologique en insuffisance rénale car il n'y a pas d'excrétion rénale du médicament inchangé 4
- Les paramètres pharmacocinétiques du pantoprazole sont similaires chez les patients avec insuffisance rénale sévère comparativement aux sujets sains 4
- Le pantoprazole est principalement métabolisé par le foie via le CYP2C19, avec environ 71% de la dose excrétée dans l'urine sous forme de métabolites inactifs 4
Atorvastatine 40 mg die
- Dose appropriée sans ajustement - Les statines sont fortement recommandées chez les patients âgés ≥50 ans avec DFG <60 mL/min/1,73m² 3
- Les lignes directrices KDIGO 2024 recommandent un traitement par statine ou statine/ézétimibe chez les adultes ≥50 ans avec DFG <60 mL/min/1,73m² (Classe 1A) 3
- Surveillance essentielle : Bien que l'atorvastatine ne nécessite pas d'ajustement posologique en IRC, le risque de myopathie et de rhabdomyolyse est augmenté chez les patients âgés ≥65 ans et ceux avec insuffisance rénale 5
- Informer le patient de signaler immédiatement toute douleur musculaire inexpliquée, sensibilité ou faiblesse, particulièrement si accompagnée de malaise ou fièvre 5
Quétiapine (Seroquel) 50 mg die
- Dose appropriée mais surveillance accrue nécessaire - La quétiapine est principalement métabolisée par le foie, et l'expérience clinique en insuffisance rénale est limitée 6
- Considération importante : Chez les patients âgés, la clairance plasmatique de la quétiapine est réduite de 30% à 50% comparativement aux patients plus jeunes 6
- L'hypotension orthostatique survient plus fréquemment chez les adultes (4-7%) et peut être particulièrement problématique chez les patients âgés avec IRC 6
- Recommandation pratique : Bien que la dose de 50 mg soit relativement faible, une surveillance étroite de l'hypotension orthostatique et des effets sédatifs est essentielle chez ce patient âgé avec IRC sévère 6
Considérations Générales Importantes
Surveillance Recommandée
- Fonction rénale : Surveiller la créatinine sérique et le DFG régulièrement, car la fonction rénale peut continuer à se détériorer 1, 7
- Électrolytes : Surveillance régulière du potassium, particulièrement avec l'utilisation d'aspirine et le risque d'hyperkaliémie en IRC avancée 1
- Signes de toxicité médicamenteuse : Les patients avec IRC ont une sensibilité accrue aux effets indésirables de certains médicaments 8, 9
Médicaments à Éviter
- AINS : Doivent être évités car ils sont néphrotoxiques et peuvent précipiter une détérioration aiguë de la fonction rénale 1
- Certains anticoagulants : Le fondaparinux est contre-indiqué avec une clairance de créatinine <30 mL/min 3, 1
Référence Néphrologique
- Fortement recommandée : Avec un DFG de 20 mL/min/1,73m², ce patient devrait être suivi par un néphrologue pour une gestion spécialisée et la planification éventuelle d'une thérapie de remplacement rénal 1
- La préparation pour l'insuffisance rénale terminale devrait commencer lorsque les patients atteignent le stade 4 de l'IRC (DFG <30 mL/min) 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas se fier uniquement à la créatinine sérique : Utiliser toujours le DFG estimé ou la clairance de la créatinine calculée pour évaluer la fonction rénale et ajuster les médicaments 10, 7
- Hypoalbuminémie : Chez les patients avec IRC, l'hypoalbuminémie peut augmenter la fraction libre des médicaments fortement liés aux protéines, augmentant le risque de toxicité même à doses thérapeutiques 9
- Accumulation de métabolites actifs : Même si le médicament parent ne nécessite pas d'ajustement, les métabolites actifs peuvent s'accumuler en IRC 8, 9