What is the management approach for a patient with hepatitis A presenting with hepatomegaly and icterus?

Tatalaksana Hepatitis A dengan Hepatomegali dan Ikterik

Hepatitis A dengan hepatomegali dan ikterik memerlukan terapi suportif sebagai tatalaksana utama, karena penyakit ini bersifat self-limited dan hampir semua pasien mengalami pemulihan klinis dan biokimia lengkap dalam 6 bulan. 1, 2, 3

Prinsip Tatalaksana Utama

Terapi suportif adalah pendekatan standar untuk hepatitis A simptomatik, dengan mayoritas kasus dapat ditatalaksana di komunitas 1. Fokus utama adalah:

• Istirahat dan hidrasi adekuat untuk mengatasi gejala prodromal seperti mual, anoreksia, dan letargi yang cenderung membaik setelah onset ikterus klinis 1, 2
• Tidak ada terapi antiviral spesifik yang diindikasikan untuk hepatitis A 1, 2
• Hindari hepatotoksin, termasuk alkohol dan obat-obatan yang dimetabolisme di hepar 2

Monitoring Klinis dan Laboratorium

Pemantauan ketat diperlukan untuk mendeteksi komplikasi dini, terutama gagal hati fulminan:

• Periksa fungsi koagulasi secara serial, khususnya prothrombin time (PT) dan faktor V, yang merupakan parameter terbaik untuk memonitor risiko gagal hati fulminan 1
• Monitor serum aminotransferase (AST/ALT) yang biasanya meningkat cepat selama periode prodromal, mencapai puncak, kemudian menurun sekitar 75% per minggu 2, 3
• Serum bilirubin mencapai puncak lebih lambat dan menurun lebih lambat dibanding aminotransferase, namun periode ikterus berlangsung <2 minggu pada sekitar 85% kasus 2
• Nilai laboratorium rata-rata pada presentasi: bilirubin total 5 mg/dL, alkaline phosphatase 269 unit/L, AST 1442 mIU/mL, dan ALT 1952 mIU/mL 3

Identifikasi Pasien Risiko Tinggi

Perhatian khusus diperlukan pada kelompok berisiko tinggi untuk gagal hati fulminan:

• Pasien usia >40 tahun memiliki risiko lebih tinggi dan mungkin memerlukan transplantasi hati emergensi 1
• Ikterus yang berlangsung >7 hari sebelum onset ensefalopati merupakan indikator prognosis buruk 1
• Gagal hati fulminan terjadi pada 0,14-0,35% kasus yang dirawat, dengan diagnosis ditegakkan saat onset ensefalopati 1

Tatalaksana Komplikasi

Gagal Hati Fulminan

Pasien dengan gagal hati fulminan memerlukan manajemen intensif:

• Rawat di pusat rujukan dengan fasilitas transplantasi hati 1
• Manajemen medis dapat mencapai survival rate hingga 67% pada pasien dengan ensefalopati grade 4, meskipun terdapat komplikasi seperti edema serebral, gagal ginjal, gagal napas, dan sekuele metabolik 1
• Transplantasi hati emergensi diindikasikan terutama pada pasien usia >40 tahun dan mereka dengan ikterus >7 hari sebelum ensefalopati, dengan parameter tambahan berupa serum bilirubin dan PT 1

Manifestasi Atipikal

Waspadai manifestasi atipikal yang memerlukan pendekatan khusus:

• Kolestasis berkepanjangan ditandai pruritus, demam, diare, penurunan berat badan, dan bilirubin serum >10 mg/dL dengan perjalanan klinis minimal 12 minggu; akan resolusi spontan meskipun kortikosteroid dapat mempercepat resolusi namun berisiko menyebabkan relaps 4, 3
• Hepatitis relaps terjadi pada 6-10% kasus dengan episode awal berlangsung 3-5 minggu, diikuti remisi 4-5 minggu, kemudian relaps yang meniru episode akut awal; durasi total penyakit 16-40 minggu dengan IgM anti-HAV persisten 4, 3
• Manifestasi ekstrahepatik termasuk ruam kulit, artralgia, artritis, dan vaskulitis kutaneus yang jarang 4, 3

Pertimbangan Khusus

Evaluasi untuk kondisi komorbid atau komplikasi:

• Singkirkan etiologi lain melalui serologi untuk virus hepatotropik (HAV, HBV, HCV, HEV) dan non-hepatotropik (EBV, CMV, HSV), serta evaluasi pohon hepatobilier dengan ultrasonografi abdomen 5
• Waspadai hepatitis autoimun tipe I konkomitan, yang dapat terjadi bersamaan dengan hepatitis A dan memerlukan terapi imunosupresif 3
• Pada kehamilan, hepatitis A tidak menyebabkan peningkatan aminotransferase atau IgM anti-HAV pada bayi, dengan pemulihan lengkap pada semua ibu 3

Prognosis dan Follow-up

Hampir semua pasien dewasa dengan penyakit klinis nyata mengalami pemulihan klinis lengkap:

• Normalisasi bilirubin dan aminotransferase terjadi dalam 6 bulan pada semua kasus 2, 3
• Hepatitis kronik tidak pernah terjadi pada hepatitis A 2, 4
• Follow-up berkala diperlukan hingga normalisasi lengkap parameter laboratorium tercapai 3

Peringatan Penting

• Jangan berikan kortikosteroid rutin kecuali pada kasus kolestasis berkepanjangan yang sangat simptomatik, karena dapat memicu relaps 4
• Jangan abaikan tanda-tanda gagal hati fulminan seperti perubahan status mental, koagulopati progresif, atau ikterus yang memburuk 1
• Jangan tunda rujukan ke pusat transplantasi pada pasien dengan ensefalopati atau koagulopati berat 1