Протокол заседания мультидисциплинарной команды отделения продленной ИВЛ по оценке готовности пациента к самостоятельному дыханию
Ежедневная оценка готовности к отлучению от ИВЛ
Начинайте ежедневную оценку готовности к отлучению от вентилятора, используя стандартизированный протокол, как только состояние пациента показывает клиническое улучшение, особенно при улучшении оксигенации, гемодинамической стабильности без вазопрессоров и разрешении основной причины дыхательной недостаточности. 1, 2, 3
Критерии готовности к началу отлучения:
- Разрешение или значительное улучшение первичного респираторного состояния - основное заболевание, потребовавшее ИВЛ, должно быть под контролем 2, 3
- Адекватная оксигенация: PaO₂/FiO₂ ≥ 200 мм рт.ст. 1, 2, 3
- Низкий уровень PEEP: ≤ 5 см H₂O 1, 2, 3
- Гемодинамическая стабильность без инфузии вазопрессоров 1, 2, 3
- Минимальная секреция или эффективный механизм очищения дыхательных путей 1, 3
- Отсутствие тяжелой седации - пациент должен быть пробуждаемым 2, 3
- Индекс частого поверхностного дыхания (RSBI): ≤ 105 вдохов/мин/л 2, 3
- Интактный кашель при санации 2, 3
Проведение теста спонтанного дыхания (SBT)
Для первоначального теста спонтанного дыхания используйте умеренную поддержку давлением вдоха (5-8 см H₂O) вместо Т-образной трубки, так как этот подход имеет значительно более высокие показатели успеха (84,6% против 76,7%). 4, 1, 2, 3
Параметры проведения SBT:
- Установите PEEP: ≤ 5 см H₂O 2
- FiO₂: поддерживайте на уровне 40% или ниже 2
- Длительность теста: 30 минут для пациентов стандартного риска; 60-120 минут для пациентов высокого риска (включая пациентов со сложным неврологическим анамнезом) 1, 2, 3
Критерии немедленного прекращения SBT:
- Частота дыхания >35 вдохов/мин или нарастающая тенденция 2, 3
- SpO₂ <90% 2, 3
- Частота сердечных сокращений >140 уд/мин или устойчивое увеличение >20% 2, 3
- Систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст. или <90 мм рт.ст. 2, 3
- Признаки респираторного дистресса: использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс 2, 3
- Повышенная тревожность или потоотделение 2, 3
- Изменение психического статуса или возбуждение 3
Особые соображения для пациентов со сложным неврологическим анамнезом
У пациентов с неврологическими заболеваниями и респираторными осложнениями внедрите комплексный респираторный подход, включающий активную физиотерапию с механическими устройствами инсуффляции/эксуффляции для удаления бронхиального секрета. 1
Дополнительные меры:
- Оцените эффективность кашля - критически важно у пациентов с нервно-мышечной слабостью 1
- Оцените бульбарную функцию и способность защищать дыхательные пути 1
- Оцените объем мокроты и способность к очищению секрета 1
- Аэрозольная терапия: комбинация бета-2-миметиков и антихолинергических препаратов может быть полезной 1
- Постуральный дренаж для управления бронхоэктатическим секретом 1
- Рассмотрите присутствие физиотерапевта при экстубации для помощи в очищении секрета 1
Оценка перед экстубацией после успешного SBT
Успешный SBT не гарантирует успешную экстубацию - приблизительно 10% пациентов, прошедших SBT, все равно потерпят неудачу при экстубации. 1, 2, 3
Дополнительная оценка перед экстубацией:
- Проходимость верхних дыхательных путей 2
- Бульбарная функция 1
- Эффективность кашля 1
- Способность к очищению секрета 1
Постэкстубационное ведение
Для пациентов высокого риска (включая пациентов со сложным респираторным и неврологическим анамнезом) начните профилактическую неинвазивную вентиляцию (НИВ) немедленно после экстубации, так как это показало снижение смертности (ОР 0,54) и уменьшение неудач отлучения (ОР 0,61). 1, 2, 3
Протокол постэкстубационного ведения:
- Для пациентов высокого риска: экстубация непосредственно на НИВ с начальными параметрами IPAP 10-12 см H₂O и EPAP 5-10 см H₂O 2
- Для пациентов стандартного риска: экстубация на дополнительный кислород через лицевую маску или назальную канюлю, целевая SpO₂ 88-92% 2
- Высокопоточная назальная кислородная терапия как альтернатива для снижения частоты реинтубации 1
- Продолжайте интенсивную респираторную физиотерапию с бронхиальным дренажем и механически ассистированным кашлем 1
Мониторинг после экстубации:
- Непрерывный мониторинг SpO₂ (целевая 88-92%), частоты дыхания и работы дыхания в течение первых 24 часов 2
- Экстубация считается успешной, если пациенту не требуется реинтубация или НИВ в течение 48 часов 4, 1, 2
- Имейте оборудование наготове для неинвазивной поддержки или реинтубации при необходимости 1
Рассмотрение трахеостомии
Если множественные попытки экстубации терпят неудачу, рассмотрите трахеостомию в течение первых 7 дней. 1
- Трахеостомия должна рассматриваться, когда ожидается продолжительная механическая вентиляция 1
- Для пациентов с нервно-мышечными расстройствами трахеостомия может облегчить вентиляционное отлучение 1
Классификация отлучения и ожидаемые результаты
- Простое отлучение (до 70% пациентов): успешное прохождение первого SBT и экстубация с первой попытки 2, 3
- Трудное отлучение (приблизительно 15% пациентов): требуется до трех SBT или до 7 дней от первого SBT 2, 3
- Продленное отлучение (приблизительно 15% пациентов): требуется более трех SBT или >7 дней отлучения после первого SBT 2, 3
Критические ошибки, которых следует избегать
- Не полагайтесь исключительно на респираторные параметры - учитывайте проходимость верхних дыхательных путей, бульбарную функцию и эффективность кашля 2
- Избегайте повторных SBT в тот же день после неудачи, так как это может привести к утомлению дыхательных мышц 1
- Используйте осторожно дополнительный кислород, особенно у пациентов с хронической гиперкапнией, чтобы избежать коррекции гипоксемии без лечения основной гиповентиляции 2
Мультидисциплинарный подход
Мультидисциплинарный командный подход к отлучению от продленной механической вентиляции ассоциируется со снижением смертности в отделении интенсивной терапии и больнице, а также с сокращением длительности механической вентиляции у пациентов, вентилируемых ≥21 день. 5