What is the recommended protocol for a weekly multidisciplinary team meeting to assess progress towards independent breathing in an adult or elderly patient with complex medical conditions requiring prolonged mechanical ventilation?

Протокол еженедельного мультидисциплинарного совещания для отделения длительной ИВЛ

Для пациентов, требующих длительной механической вентиляции (>21 дней), необходимо проводить структурированные еженедельные мультидисциплинарные совещания с участием всех членов команды прямого ухода, используя стандартизированные протоколы отлучения от вентилятора и активную мобилизацию для улучшения выживаемости и сокращения длительности вентиляции. 1, 2, 3

Состав мультидисциплинарной команды

Обязательные участники еженедельного совещания должны включать:

• Врачей-реаниматологов (принимающих окончательные решения), физиотерапевтов, медсестер интенсивной терапии, респираторных терапевтов - все участвующие в непосредственном уходе 1, 2
• Психологов и специалистов по духовной поддержке - их доступность ассоциирована с улучшением исходов в высокоэффективных учреждениях 2
• Логопедов для оценки дисфагии и риска аспирации, особенно критично для пациентов с неврологическими нарушениями 4

Высокоэффективные учреждения отличаются более низким соотношением медсестра-пациент и регулярной доступностью всех специалистов 2.

Структура еженедельной оценки

1. Оценка готовности к спонтанному дыханию

Каждую неделю проверяйте следующие критерии перед попыткой спонтанного дыхательного теста (СДТ):

• Респираторные параметры: PaO₂/FiO₂ ≥200, FiO₂ <0.50, PEEP ≤5 см H₂O, частота дыхания <30/мин 1, 5
• Гемодинамическая стабильность: без вазопрессорной поддержки, систолическое АД 90-180 мм рт.ст., ЧСС <140 или увеличение <20% от исходного 6, 5
• Неврологический статус: пациент пробуждаем с адекватным психическим статусом, интактные рефлексы дыхательных путей 1, 5
• Разрешение или улучшение первичного показания для механической вентиляции 1, 5

2. Протокол проведения СДТ

Для начального СДТ используйте инспираторную поддержку давлением 5-8 см H₂O, а не Т-образную трубку или CPAP без поддержки - это достигает 84.6% успеха против 76.7% с Т-образной трубкой 1, 6

• Длительность СДТ: 30 минут для стандартных пациентов; 60-120 минут для пациентов высокого риска 6, 5
• Критерии немедленного прекращения СДТ: SpO₂ <90%, ЧСС >140 или увеличение >20%, систолическое АД >180 или <90 мм рт.ст., усиление тревожности или потоотделения 6, 5

3. Стратегия для пациентов высокого риска

Для пациентов с высоким риском неудачной экстубации, которые прошли СДТ:

• Экстубируйте непосредственно на профилактическую неинвазивную вентиляцию (НИВ) - сильная рекомендация с умеренным качеством доказательств 1, 6
• Факторы высокого риска: ХОБЛ или застойная сердечная недостаточность, гиперкапния во время СДТ, длительная вентиляция (>14 дней), неэффективный кашель, нарушение бульбарной функции 6, 5
• Применяйте НИВ немедленно после экстубации для реализации преимуществ в исходах 1

4. Протокол минимизации седации

• Внедрите протоколизированную минимизацию седации для всех пациентов на вентиляции >24 часов - показывает тенденции к сокращению длительности механической вентиляции, пребывания в ОИТ и краткосрочной смертности 1, 6
• Седативные препараты резко увеличивают риск пневмонии (OR 8.3) и должны быть минимизированы 4

5. Протокол ранней мобилизации

Используйте протоколизированную реабилитацию, направленную на раннюю мобилизацию для всех пациентов на механической вентиляции >24 часов 1

Критерии безопасности для мобилизации (система "светофора"):

• Респираторные: FiO₂ <0.6, SpO₂ >90%, частота дыхания <30/мин - безопасно для мобилизации в постели и вне постели 1
• Сердечно-сосудистые: гемодинамическая стабильность без высоких доз вазопрессоров 1
• Неврологические: адекватный уровень сознания для активного участия 1
• Эндотрахеальная интубация НЕ является противопоказанием для ранней мобилизации 1

6. Оценка дисфагии и риска аспирации

• Проводите скрининг дисфагии в течение 24 часов с использованием валидированного инструмента перед любым пероральным приемом 4
• Для пациентов высокого риска постэкстубационного стридора выполните тест на утечку манжеты перед экстубацией 1, 6
• Если тест на утечку манжеты неудачен, но пациент готов к экстубации, назначьте системные стероиды минимум за 4 часа до экстубации 1, 6
• 70-80% пациентов, требующих длительной вентиляции, развивают постэкстубационную дисфагию - планируйте обязательную оценку глотания перед пероральным приемом 4

7. Документирование прогресса и целей

На каждом еженедельном совещании документируйте:

• Индивидуальный долгосрочный план отлучения с конкретными целями на неделю - ассоциирован со снижением смертности в ОИТ (OR 0.181) и больничной смертности (OR 0.2), сокращением длительности вентиляции 3
• Текущий статус по всем критериям готовности к СДТ 1, 5
• Прогресс мобилизации и функционального статуса 1, 2
• Психосоциальные потребности пациента и семьи 2, 7
• Барьеры для отлучения и конкретные вмешательства для их преодоления 2, 3

Организационные практики для оптимизации исходов

Высокоэффективные учреждения длительной ИВЛ используют:

• Лидерство, коммуницирующее культуру улучшения качества с активным продвижением междисциплинарной коммуникации 2
• Специфичные, но гибкие протоколы отлучения, управляемые респираторными терапевтами 2, 3
• Большие рабочие станции, позволяющие группам взаимодействовать для облегчения командной коммуникации 2
• Стратегии поддержания непрерывности на протяжении всего процесса отлучения - фундаментальны для улучшения исходов 3

Целевые показатели эффективности

• Целевая частота неудачной экстубации 5-10% - частота >10% предполагает недостаточную оценку готовности, <5% может указывать на чрезмерно консервативную практику 6
• Более 50% пациентов, считавшихся "неотлучаемыми" в ОИТ, будут освобождены от вентиляции в постострых учреждениях 8

Критическое предостережение: Мультидисциплинарный подход с участием прямых поставщиков ухода (а не только административного персонала) в регулярных совещаниях является ключевым отличием между высоко- и низкоэффективными учреждениями 2, 3.