What is the best course of action for a patient presenting with abdominal colic symptoms resembling appendicitis (inflammation of the appendix), but without a Murphy sign (tenderness in the right upper quadrant of the abdomen), and no clear evidence of appendicitis or other conditions?

Pendekatan Diagnostik untuk Pasien dengan Kolik Abdomen Menyerupai Apendisitis Tanpa Murphy Sign

Pasien ini kemungkinan besar BUKAN mengalami kolesistitis akut karena Murphy sign negatif, dan harus segera menjalani CT abdomen-pelvis dengan kontras intravena untuk mengonfirmasi atau menyingkirkan apendisitis akut serta diagnosis alternatif lainnya. 1, 2

Klarifikasi Penting tentang Murphy Sign

Murphy sign adalah tanda spesifik untuk kolesistitis akut (peradangan kandung empedu), BUKAN untuk apendisitis. 1 Murphy sign positif terjadi ketika pasien menghentikan inspirasi secara tiba-tiba akibat nyeri saat palpasi kuadran kanan atas abdomen, yang menunjukkan kandung empedu yang meradang menyentuh tangan pemeriksa. 1, 3

• Tidak adanya Murphy sign pada pasien ini sebenarnya membantu menyingkirkan kolesistitis akut sebagai diagnosis, bukan apendisitis. 1
• Untuk apendisitis, tanda-tanda klinis yang relevan adalah Rovsing sign, psoas sign, obturator sign, nyeri tekan titik McBurney, dan rigiditas abdomen—bukan Murphy sign. 2, 3, 4

Algoritma Diagnostik yang Direkomendasikan

Langkah 1: Evaluasi Klinis dan Stratifikasi Risiko

Lakukan penilaian sistematis menggunakan kombinasi gejala, pemeriksaan fisik, dan laboratorium: 2, 4

Gejala klasik apendisitis yang harus dicari: 3, 5, 4

• Nyeri periumbilikal yang berpindah ke kuadran kanan bawah (tanda diskriminator terkuat)
• Anoreksia, mual, muntah intermiten
• Demam derajat rendah (30-80% kasus)
• Nyeri tekan kuadran kanan bawah dengan guarding

Pemeriksaan fisik kunci untuk apendisitis: 2, 3, 4

• Rovsing sign: Palpasi kuadran kiri bawah menimbulkan nyeri di kuadran kanan bawah
• Psoas sign: Nyeri saat ekstensi panggul kanan (menunjukkan apendiks retrosekal)
• Obturator sign: Nyeri saat rotasi internal panggul yang difleksikan (menunjukkan apendiks pelvik)
• Nyeri tekan titik McBurney: Lokasi 1/3 jarak dari spina iliaka anterior superior ke umbilikus
• Rigiditas abdomen dan nyeri lepas: Menunjukkan peritonitis yang sudah terjadi

Pemeriksaan laboratorium: 2, 4

• Leukosit dengan hitung jenis: Leukositosis >10.000/mm³ memiliki likelihood ratio positif 1.59-2.7
• C-reactive protein (CRP): CRP ≥10 mg/L memiliki likelihood ratio positif 4.24
• Kombinasi leukosit >10.000/mm³ DAN CRP ≥8 mg/L memiliki likelihood ratio positif 23.32 dan likelihood ratio negatif 0.03 (paling kuat)

Langkah 2: Gunakan Skor Klinis untuk Stratifikasi Risiko

Untuk pasien dewasa, gunakan AIR score atau Appendicitis Inflammatory Response score (bukan Alvarado score, yang tidak cukup spesifik untuk konfirmasi diagnosis): 2

• Risiko rendah: Pulangkan dengan follow-up 24 jam, minimal atau tanpa pemeriksaan tambahan
• Risiko sedang: Lakukan pencitraan diagnostik (CT atau USG)
• Risiko tinggi: Rujuk langsung ke ahli bedah dengan minimal pemeriksaan

Langkah 3: Pencitraan Diagnostik

Untuk pasien dewasa non-hamil dengan kecurigaan klinis sedang hingga tinggi: 1, 2, 5

• CT abdomen-pelvis dengan kontras intravena adalah modalitas pilihan pertama
• Sensitivitas: 96-100%
• Spesifisitas: 93-95%
• Kontras oral TIDAK diperlukan dan dapat menunda diagnosis
• CT sangat baik untuk mendeteksi apendisitis DAN diagnosis alternatif (gastroenteritis, kolitis, penyakit radang usus, massa adneksa, konstipasi, dll.)

Temuan CT yang menunjukkan apendisitis: 2, 5

• Diameter apendiks ≥7 mm
• Penebalan dinding apendiks
• Stranding lemak periapendikular
• Appendicolith (menunjukkan risiko perforasi lebih tinggi)
• Abses, udara ekstraluminal, atau defek enhancement dinding (menunjukkan apendisitis komplikata)

Untuk populasi khusus: 2

• Anak-anak dan remaja: USG sebagai modalitas pertama (sensitivitas 76%, spesifisitas 95%) untuk menghindari radiasi
• Wanita hamil: USG pertama, kemudian MRI tanpa kontras IV jika USG tidak konklusif (sensitivitas 94%, spesifisitas 96%)
• Pasien lansia: CT dengan kontras IV sangat direkomendasikan karena tingkat apendisitis komplikata dan mortalitas lebih tinggi

Langkah 4: Manajemen Berdasarkan Hasil Pencitraan

Jika CT mengonfirmasi apendisitis: 2, 6

• Berikan antibiotik spektrum luas segera (mencakup gram negatif aerob dan anaerob)
• Lakukan apendektomi sesegera mungkin (laparoskopi atau terbuka)
• Untuk apendisitis komplikata dengan abses besar, pertimbangkan drainase perkutan sebelum operasi

Jika CT negatif tetapi kecurigaan klinis tetap tinggi: 1, 2

• Observasi dan perawatan suportif dengan atau tanpa antibiotik
• Follow-up wajib dalam 24 jam karena risiko hasil false-negative yang terukur
• Pertimbangkan intervensi bedah jika kecurigaan klinis sangat tinggi meskipun pencitraan negatif

Jika CT menunjukkan diagnosis alternatif: 1

• Kelola sesuai dengan diagnosis yang ditemukan
• CT mengidentifikasi penyebab nyeri kuadran kanan bawah pada 94.3% kasus non-apendisitis

Peringatan Klinis Penting

Jangan mengandalkan pemeriksaan fisik saja untuk diagnosis: 2, 3

• Presentasi atipikal terjadi pada sekitar 50% pasien
• Triad klasik (nyeri berpindah, demam, leukositosis) hanya ada pada minoritas pasien
• Pasien lansia sering memiliki presentasi atipikal dengan tanda peritonitis yang lebih menonjol

Jangan menggunakan Alvarado score sendirian untuk mengonfirmasi apendisitis: 2

• Alvarado score berguna untuk menyingkirkan apendisitis (skor rendah), tetapi tidak cukup spesifik untuk konfirmasi
• Studi menunjukkan 8.4% pasien dengan apendisitis memiliki skor Alvarado <5
• Satu studi menemukan 72% pasien dengan skor sangat rendah (1-4) ternyata memiliki apendisitis

Waspada pada populasi khusus: 2, 3

• Wanita usia subur: Presentasi lebih atipikal, akurasi USG lebih rendah (tingkat false-positive 35.5% vs 6.2% pada pria)
• Pasien obesitas: Akurasi USG menurun signifikan (tingkat diagnosis salah 34.4% pada pria obesitas vs 6.2% pada pria non-obesitas)
• Pasien lansia: Presentasi lebih lambat dengan tingkat perforasi lebih tinggi, memerlukan ambang batas lebih rendah untuk pencitraan

Diagnosis alternatif yang harus dipertimbangkan jika Murphy sign negatif dan presentasi tidak khas: 1, 7, 8

• Epiploic appendagitis (dapat meniru apendisitis atau kolesistitis, self-limiting, terlihat pada CT sebagai massa lemak ovoid dengan rim hiperatensi)
• Gastroenteritis atau kolitis
• Penyakit radang usus
• Konstipasi
• Massa atau kista adneksa (pada wanita)
• Batu ureter (jika nyeri pinggang ada)