Лечение протяженной окклюзии общей подвздошной артерии
При протяженной окклюзии общей подвздошной артерии эндоваскулярное лечение с первичным стентированием является методом первой линии независимо от классификации TASC, с переходом к открытой хирургии только при неудаче эндоваскулярного вмешательства. 1
Обоснование эндоваскулярного подхода
Эндоваскулярная стратегия демонстрирует значительно более низкую 30-дневную заболеваемость и смертность по сравнению с открытой хирургией при эквивалентной вторичной проходимости 1. Недавний метаанализ показал сопоставимую 2-летнюю выживаемость, сохранение конечности (100% против 92,3%; P = 0,22) и первичную или первично-ассистированную проходимость (85% против 85%; P = 0,98) между эндоваскулярным и открытым подходами 1.
Рекомендации по классификации TASC
TASC C поражения: Первичное стентирование в сочетании с антитромбоцитарной терапией является первым выбором, с переходом к открытой хирургии при неудаче эндоваскулярного лечения 2
TASC D поражения: Катетер-направленное аортоподвздошное стентирование или стент-графт с антитромбоцитарной терапией является первым выбором, с открытой хирургией в качестве резервного варианта 2
Европейское общество кардиологов рекомендует эндоваскулярный подход как первую линию лечения для всех пациентов с протяженными окклюзиями общей подвздошной артерии, независимо от классификации TASC 1
Технические аспекты эндоваскулярного лечения
Первичное стентирование (а не баллонная ангиопластика с селективным стентированием) рекомендуется для окклюзий общей подвздошной артерии 1. Метаанализ продемонстрировал значительно более высокую 12-месячную первичную проходимость при первичном стентировании (92,1%; 95% ДИ, 89,0%-94,3%) по сравнению с селективным стентированием (82,9%; 95% ДИ, 72,2%-90,0%) для поражений TASC C и D 2.
Покрытые стенты превосходят непокрытые
Покрытые баллон-расширяемые стенты демонстрируют превосходные результаты: исследование COBEST показало значительно более высокую проходимость на 18,24,48 и 60 месяцев (95,1%, 82,1%, 79,9%, 74,7% для покрытых стентов против 73,9%, 70,9%, 63% и 62,5% для непокрытых стентов; P = 0,01) 1. Другое исследование продемонстрировало значительно более высокую 5-летнюю первичную проходимость при использовании стент-графтов по сравнению с непокрытыми металлическими стентами (87% против 53%) 2.
Обязательная медикаментозная терапия
Антитромбоцитарная монотерапия (аспирин 75-160 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут) обязательна для всех симптоматических пациентов для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий 1
Для пациентов с высоким ишемическим риском и без высокого риска кровотечения следует рассмотреть комбинацию ривароксабана 2,5 мг два раза в день + аспирин 100 мг/сут 1
Статины показаны для улучшения дистанции ходьбы 2
Критические сопутствующие факторы
Не игнорируйте сопутствующее заболевание поверхностной бедренной артерии (ПБА) - это критический модифицируемый фактор неудачи эндоваскулярного лечения 1. Стеноз ПБА >50% должен быть устранен во время подвздошного вмешательства, так как нелеченный стенотический ПБА является предиктором неудачи подвздошного вмешательства с 3-летней первичной проходимостью только 36% 2.
Программа физических упражнений
Контролируемая программа физических упражнений должна быть назначена в дополнение к реваскуляризации, так как она снижает общую смертность и необходимость во вторичных процедурах реваскуляризации 1. Исследование CLEVER показало, что контролируемые физические упражнения обеспечивают наибольшее улучшение максимальной дистанции ходьбы 2.
Когда рассматривать открытую хирургию
Открытая хирургия (аорто-бедренное или аорто-подвздошное шунтирование) остается приемлемым вариантом в случаях неудачи эндоваскулярного лечения или обширного многоуровневого заболевания 1. Аорто-бифеморальное шунтирование показывает среднюю 5-летнюю проходимость 85,8% и 10-летнюю проходимость 79,4% 3.
Гибридные процедуры
Гибридные процедуры, сочетающие подвздошное стентирование с бедренной эндартерэктомией или шунтированием, следует рассматривать при подвздошно-бедренных окклюзионных поражениях 2. Стентирование наружной подвздошной артерии в сочетании с эндартерэктомией общей бедренной артерии показывает 1-летнюю первичную проходимость 84% и первично-ассистированную проходимость 97% 4.
Алгоритм принятия решений
Первая линия: Эндоваскулярное лечение с первичным стентированием (предпочтительно покрытыми баллон-расширяемыми стентами) 1, 2
Начать обязательную терапию: Антитромбоцитарная монотерапия + статины в высоких дозах + контроль артериального давления + контролируемые физические упражнения 1
При неудаче эндоваскулярного лечения: Рассмотреть открытую хирургию 1, 2
Распространенные ошибки, которых следует избегать
Не используйте только баллонную ангиопластику для окклюзий общей подвздошной артерии - первичное стентирование показывает лучшие результаты 1
Не оставляйте нелеченным стеноз ПБА >50%, так как это значительно снижает проходимость подвздошного вмешательства 1, 2
Не пренебрегайте контролируемой программой физических упражнений, которая улучшает долгосрочные результаты 1, 2