Disulfiram (Cianamida) en Enfermedad Hepática Alcohólica

El disulfiram está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática alcohólica y debe evitarse completamente en este contexto clínico. 1, 2

Contraindicación Absoluta

El disulfiram está formalmente contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática según múltiples guías clínicas internacionales, incluyendo las recomendaciones de la Asociación Francesa para el Estudio del Hígado (2022) y la Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas. 1, 3, 2
La hepatotoxicidad del disulfiram puede progresar a insuficiencia hepática fulminante fatal, con una incidencia estimada de 1 caso por cada 30,000 pacientes tratados por año. 4, 5
Aunque las guías reconocen que "la naturaleza absoluta de estas contraindicaciones no está respaldada por datos sólidos en la literatura", el riesgo de hepatitis fatal hace que su uso deba evaluarse caso por caso solo en situaciones excepcionales. 1

El acamprosato es el fármaco de elección para pacientes con enfermedad hepática alcohólica porque no se metaboliza en el hígado y no presenta riesgo de hepatotoxicidad. 3
La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas recomienda específicamente el acamprosato como agente preferido debido a su perfil de seguridad hepática. 3
Dosificación: 1,998 mg/día (666 mg tres veces al día) para pacientes ≥60 kg; reducir en un tercio para pacientes <60 kg. 1, 3
Iniciar el tratamiento 3-7 días después del último consumo de alcohol, una vez resueltos los síntomas de abstinencia. 1
Duración del tratamiento: 3-6 meses mínimo, hasta 12 meses. 1, 3

El baclofeno es la única medicación anticraving formalmente probada en ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cirrosis hepática alcohólica. 1, 3, 2, 6
Dosis recomendadas según autorización de comercialización: hasta 80 mg/día. 1
En enfermedad hepática severa, se recomienda un aumento más gradual de la dosis. 1
El baclofeno ha demostrado eficacia en mantener la abstinencia reduciendo el deseo de consumo de alcohol en pacientes cirróticos. 1

Contraindicada absolutamente en enfermedad hepática alcohólica debido al riesgo documentado de lesión hepatocelular. 1, 3
La Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas establece explícitamente esta contraindicación. 3

Antes de prescribir cualquier medicación:

Determinar la presencia y severidad de insuficiencia hepática o cirrosis mediante métodos no invasivos: elastografía (FibroScan), FibroTest o FibroMeter Alcohol. 1, 3
Verificar niveles de AST, ALT, bilirrubina y plaquetas. 3
Evaluar función renal (acamprosato requiere ajuste de dosis si ClCr 30-50 mL/min: 333 mg tres veces al día). 3

Utilizar benzodiazepinas de vida media corta (oxazepam o lorazepam) en pacientes cirróticos para evitar acumulación del fármaco y riesgo de encefalopatía. 1, 3
Prescribir tiamina profilácticamente (100-300 mg/día durante 4-12 semanas) para prevenir encefalopatía de Wernicke, administrándola antes de fluidos intravenosos con glucosa. 1, 3

La cianamida (carbimida cálcica), ampliamente utilizada en Japón como alternativa al disulfiram, produce elevaciones de transaminasas más frecuentes que el disulfiram (19.4% vs 5.9%, p<0.001). 7
La cianamida desarrolla inclusiones en vidrio esmerilado en hepatocitos con alta incidencia, asociadas con inflamación portal y fibrosis. 7
Si el paciente recae en el consumo de alcohol mientras toma cianamida, el efecto combinado produce inflamación portal más severa. 7

Nunca iniciar tratamiento farmacológico sin combinarlo con intervenciones psicosociales y consejería integral para optimizar la eficacia. 3
El acamprosato está diseñado para mantener la abstinencia, no para inducirla; iniciarlo antes de lograr la desintoxicación reduce su eficacia. 3
Los pacientes con dependencia alcohólica y enfermedad hepática típicamente no son candidatos agudos para trasplante hepático debido al consumo reciente, lo que hace crítico evitar medicaciones hepatotóxicas adicionales. 4