Nadolol et grossesse chez une patiente avec syndrome de Marfan
Le nadolol n'est pas contre-indiqué pendant la grossesse chez les patientes avec syndrome de Marfan, mais le métoprolol ou le propranolol sont préférables comme alternatives en raison de données de sécurité plus robustes et d'une meilleure expérience clinique pendant la grossesse. 1, 2, 3
Sécurité du nadolol pendant la grossesse
Le nadolol présente des préoccupations spécifiques pendant la grossesse:
Catégorie FDA C: Des études animales ont démontré une embryotoxicité et fœtotoxicité chez les lapins à des doses 5-10 fois supérieures à la dose humaine maximale, bien qu'aucun potentiel tératogène n'ait été observé. 4
Risques néonataux documentés: Les nouveau-nés dont les mères reçoivent du nadolol au moment de l'accouchement ont présenté de la bradycardie, de l'hypoglycémie et des symptômes associés. 4
Excrétion dans le lait maternel: Le nadolol est excrété dans le lait maternel, nécessitant une décision entre l'arrêt de l'allaitement ou du médicament. 4
Bêtabloqueurs recommandés pour la grossesse dans le syndrome de Marfan
Les lignes directrices de l'ESC 2024 recommandent formellement la prise de bêtabloqueurs pendant la grossesse chez toutes les femmes avec syndrome de Marfan. 1
Agents de premier choix
Métoprolol ou propranolol: Ces agents cardiosélectifs (métoprolol) ou non-sélectifs (propranolol) sont les bêtabloqueurs de choix pendant la grossesse. 1, 2, 3
Rationale pour le métoprolol: Certaines autorités recommandent un bêtabloqueur cardiosélectif comme le métoprolol pour prévenir les effets délétères potentiels du blocage de l'épinéphrine sur l'activité myométriale. 1
Expérience clinique: Le propranolol est utilisé depuis des décennies avec un profil de sécurité établi, bien que le métoprolol soit souvent préféré pour sa cardiosélectivité. 1, 3
Agent à éviter absolument
- Aténolol: Doit être évité pendant la grossesse en raison de son association avec un retard de croissance intra-utérin. 3
Algorithme de gestion avant la conception
Évaluation pré-conceptionnelle obligatoire:
Échocardiographie transthoracique: Mesure précise du diamètre de la racine aortique. 1, 2
Imagerie complète de l'aorte: IRM ou TDM de l'aorte entière avant la grossesse. 1
Stratification du risque basée sur le diamètre aortique:
Transition du nadolol vers un bêtabloqueur alternatif
Si la patiente désire avoir un enfant, procéder comme suit:
Remplacer le nadolol par métoprolol ou propranolol à doses maximales tolérées avant la conception. 1, 2
Objectif de fréquence cardiaque: 60-70 bpm pour réduire le stress hémodynamique sur la paroi aortique. 5, 2
Objectif de pression artérielle: Pression artérielle systolique <120 mmHg. 5
Ne jamais interrompre le traitement bêtabloqueur: L'utilisation prophylactique de bêtabloqueurs tout au long de la grossesse est fortement recommandée, car ce traitement a démontré un ralentissement du taux de dilatation aortique et une réduction de l'incidence cumulative des complications cardiovasculaires. 1
Surveillance pendant la grossesse
Fréquence d'imagerie déterminée par le diamètre aortique:
<45 mm sans facteurs de risque additionnels: Échocardiographie au moins annuelle. 1
<45 mm avec facteurs de risque: Échocardiographie au moins tous les 6 mois. 1
≥45 mm: Échocardiographie tous les 6-12 mois. 1
Pièges critiques à éviter
Ne pas sous-estimer le risque avec un diamètre aortique normal: Environ 15% des dissections surviennent à des diamètres <50 mm, et la dissection peut survenir à n'importe quelle taille de racine aortique. 1, 2
Ne pas retarder l'échocardiographie: La maladie aortique thoracique est typiquement asymptomatique jusqu'à la dissection catastrophique. 2
Période à plus haut risque: La dissection et la rupture sont plus susceptibles de survenir pendant le troisième trimestre ou près du moment de l'accouchement. 1, 2
Surveillance de l'hypoglycémie: Tous les bêtabloqueurs comportent un risque d'hypoglycémie, particulièrement chez les patientes à jeun ou qui vomissent. 4