Transition du nadolol pendant la grossesse chez une patiente avec syndrome de Marfan
Recommandation principale
Les bêta-bloquants doivent être maintenus tout au long de la grossesse chez les patientes avec syndrome de Marfan, et le nadolol 10mg peut être continué sans transition vers un autre agent, car tous les bêta-bloquants sont considérés acceptables pendant la grossesse pour cette indication. 1, 2
Justification de maintenir le nadolol
Le nadolol peut être poursuivi sans changement car les lignes directrices de l'European Society of Cardiology et de l'American College of Cardiology recommandent l'utilisation de bêta-bloquants pendant la grossesse pour prévenir la dissection aortique, sans spécifier qu'un agent particulier est obligatoire. 1
Les données les plus récentes (2023) démontrent que l'utilisation de bêta-bloquants pendant la grossesse est associée à une croissance aortique significativement moindre (0,10 cm vs 0,30 cm; p=0,03) chez les patientes avec syndrome de Marfan. 3
Bien que le métoprolol et le propranolol soient mentionnés comme agents préférés dans certaines lignes directrices en raison de données de sécurité plus robustes, aucune ligne directrice ne contre-indique le nadolol ou n'exige une transition obligatoire. 2
Si une transition est néanmoins souhaitée
Agents alternatifs acceptables
- Métoprolol : Bêta-bloquant cardiosélectif avec expérience clinique extensive pendant la grossesse. 2
- Propranolol : Bêta-bloquant non-sélectif avec données de sécurité bien établies. 2
Approche de transition (si choisie)
Calculer la dose équivalente : Le nadolol 10mg est une dose relativement faible. Une équivalence approximative serait métoprolol 50mg deux fois par jour ou propranolol 20-40mg trois fois par jour.
Effectuer la transition graduellement sur 3-5 jours pour éviter un rebond sympathique qui pourrait augmenter le stress sur la paroi aortique.
Titrer selon la fréquence cardiaque cible de 60-70 bpm pour réduire le stress sur la paroi aortique. 2
Surveillance essentielle pendant la grossesse
Échocardiographie transthoracique tous les 1-3 mois selon le diamètre aortique initial pour mesurer la racine aortique et détecter toute dilatation progressive. 1, 2
Surveillance particulièrement étroite pendant le troisième trimestre et la période post-partum, car 50% des dissections surviennent au troisième trimestre et 33% en post-partum. 1
Contrôle rigoureux de la pression artérielle pour maintenir une pression systolique <120 mmHg, car les pressions systoliques maximales élevées sont associées à une augmentation du diamètre aortique. 1, 3
Évaluation du risque selon le diamètre aortique
Diamètre <4,0 cm : Risque de dissection approximativement 1%, grossesse peut être poursuivie avec surveillance rapprochée. 1, 2
Diamètre 4,0-4,5 cm : Zone de risque intermédiaire nécessitant une discussion approfondie; les facteurs de risque additionnels (histoire familiale de dissection, croissance rapide) doivent être considérés. 1, 2
Diamètre ≥4,5 cm : Risque très élevé; la chirurgie prophylactique avant la grossesse aurait dû être fortement considérée. 1, 2
Pièges critiques à éviter
Ne jamais arrêter les bêta-bloquants pendant la grossesse chez une patiente avec syndrome de Marfan, car cela augmente significativement le risque de dissection aortique. 1, 3
Ne pas sous-estimer le risque même avec un diamètre aortique normal, car environ 15% des dissections surviennent à des diamètres <5,0 cm. 2, 4
Ne pas retarder l'imagerie si la patiente développe des douleurs thoraciques, car la dissection aortique est souvent manquée pendant la grossesse. 1
Éviter les inhibiteurs de l'ECA et les ARA qui sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison de la toxicité fœtale. 1, 2
Surveillance de la croissance aortique
Une augmentation constante >1 mm du diamètre de la racine aortique pendant la grossesse est significativement associée à une dissection aortique ultérieure (p=0,04) et nécessite une évaluation urgente. 5
Une croissance rapide ≥0,3 cm/an indique un risque plus élevé nécessitant une surveillance plus fréquente. 4