Manejo de Líquidos y Hemoderivados en Quirófano
El manejo óptimo de líquidos en quirófano debe basarse en una estrategia restrictiva guiada por objetivos hemodinámicos, utilizando cristaloides balanceados y reservando la transfusión de glóbulos rojos para umbrales de hemoglobina de 70 g/L (80 g/L en cardiopatía isquémica), con monitoreo del gasto cardíaco en cirugías mayores con pérdida sanguínea >7 ml/kg. 1
Estrategia de Administración de Líquidos Intraoperatorios
Selección del Tipo de Líquido
- Los cristaloides balanceados deben preferirse sobre la solución salina al 0.9% para mantener el equilibrio electrolítico y evitar acidosis hiperclorémica 1
- Evitar la sobrecarga de cristaloides en todos los pacientes, ya que el exceso de sal y agua se asocia con mayor morbilidad 2, 3
Volumen y Velocidad de Administración
- En cirugía mayor abierta, administrar 4 ml/kg/hora de cristaloides como estrategia restrictiva durante la optimización hemodinámica, en lugar de 12 ml/kg/hora convencional 2
- Esta estrategia restrictiva reduce las complicaciones mayores postoperatorias en 52% comparado con la administración convencional 2
- Los bolos de líquidos deben administrarse únicamente cuando el paciente demuestre respuesta a volumen mediante mediciones de flujo 1, 4
Monitoreo Hemodinámico Guiado por Objetivos
Para cirugías mayores con pérdida sanguínea anticipada >7 ml/kg, utilizar monitoreo del gasto cardíaco para guiar la terapia con líquidos y optimizar el índice de aporte de oxígeno (DO₂I). 1
- En cirugía abierta mayor, el monitoreo de flujo (gasto cardíaco) es obligatorio para guiar la administración de coloides y cristaloides 1
- Considerar monitoreo de flujo también en pacientes de alto riesgo con comorbilidades o procedimientos prolongados 1
- Las variables dinámicas como la variación del volumen sistólico (SVV) o variación de presión de pulso (PPV) predicen mejor la respuesta a volumen que la presión venosa central 1
Trampa común: La presión venosa central es un predictor pobre de respuesta a volumen y no debe usarse rutinariamente para guiar la terapia con líquidos 1
Manejo de Hemoderivados
Umbrales de Transfusión de Glóbulos Rojos
Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina sea <70 g/L como umbral general. 1
- En pacientes con cardiopatía isquémica, síndrome coronario agudo o postcirugía cardíaca, utilizar umbral de 80 g/L 1
- Las estrategias restrictivas (Hb 70-80 g/L) no muestran diferencias en desenlaces comparadas con estrategias liberales (Hb 90-100 g/L) 1
Consideraciones Especiales en Sangrado Activo
- En el paciente con sangrado activo, la hemoglobina puede permanecer falsamente elevada debido a resucitación inadecuada con líquidos, por lo que no debe ser el único parámetro 1
- Indicadores adicionales de transfusión incluyen: lactato elevado, pH bajo, saturación venosa central/mixta baja 1
- Medir hemoglobina antes y después de cada unidad transfundida en pacientes normovolémicos sin sangrado activo 1, 5
Definición y Manejo de Hemorragia Mayor
La hemorragia mayor se define como: 1
- Pérdida >70 ml/kg (>5 litros en adulto de 70 kg)
- 50% del volumen sanguíneo total perdido en <3 horas
- Sangrado >150 ml/min
- Presión sistólica <90 mmHg o frecuencia cardíaca >110 lpm
Resucitación Hemostática
Durante la resucitación hemostática, prevenir y tratar activamente: 1
- Hipotermia
- Acidosis
- Hipocalcemia (mantener calcio ionizado >1.0 mmol/L)
Utilizar pruebas de coagulación en punto de atención o laboratorio para guiar el manejo específico de componentes sanguíneos 1
Manejo de Hipotensión Inducida por Epidural
En pacientes normovolémicos con hipotensión por anestesia epidural, utilizar vasopresores en lugar de sobrecarga de líquidos. 1
Esta estrategia evita el exceso de volumen que puede comprometer la recuperación postoperatoria 1
Transición al Período Postoperatorio
- Descontinuar líquidos intravenosos tan pronto como sea posible, preferiblemente la mañana siguiente a la cirugía 1
- Utilizar la vía enteral para líquidos en cuanto se establezca la ingesta oral 1
- Minimizar líquidos intravenosos postoperatorios para mantener normovolemia y evitar exceso de volumen 1
Técnicas de Conservación Sanguínea
Recuperación Celular Intraoperatoria
Considerar recuperación celular (cell salvage) en cirugías con pérdida sanguínea anticipada >500 ml. 1
- En pacientes con malignidad u obstetricia, utilizar obligatoriamente filtro de leucocitos 1
- La contaminación bacteriana del campo quirúrgico permanece como contraindicación 1
- Puede continuarse en el período postoperatorio 1
Proceso de Transfusión Segura
Verificación al Lado del Paciente
Realizar verificación independiente al lado del paciente antes de cada transfusión: 1
- Verificar identidad del paciente con al menos dos identificadores
- Confirmar grupo sanguíneo y número de donación de 14 dígitos
- Inspeccionar visualmente el componente por fugas, decoloración o coágulos
- Verificar fecha y hora de expiración
Monitoreo Durante la Transfusión
Monitorear signos vitales: 1
- Pre-transfusión
- A los 15 minutos de iniciada
- Al finalizar la transfusión
Si aparecen signos de reacción transfusional (taquicardia, rash, disnea, hipotensión, fiebre), detener inmediatamente la transfusión y contactar al laboratorio. 1
Disponibilidad de Sangre en Emergencias
- Sangre grupo-específica debe estar disponible en 15-20 minutos tras recibir muestra correctamente etiquetada 1
- Continuar proveyendo glóbulos rojos O negativos de emergencia cuando la emisión segura de sangre grupo-específica no sea posible 1
Transporte de Hemoderivados con el Paciente
Los componentes sanguíneos deben transferirse con pacientes de alto riesgo que requieran transfusión en ruta o inmediatamente al llegar. 1