What does an infradesnivelamento (infra) of the PR segment in leads D1 and D2 indicate, and how should it be managed in a patient with potential symptoms of chest pain, palpitations, or shortness of breath, and possible conditions such as atrial overload, acute pericarditis, or atrial tachycardias?

Infradesnivelamento do Segmento PR em D1 e D2: Significado e Abordagem

O infradesnivelamento do segmento PR em D1 e D2 é um achado altamente específico de pericardite aguda e deve ser tratado como tal até prova em contrário, especialmente quando acompanhado de dor torácica, palpitações ou dispneia. 1

Significado Clínico do Infradesnivelamento do PR

O infradesnivelamento do segmento PR representa repolarização atrial anormal e ocorre quando há inflamação pericárdica que afeta o átrio. 1 Este achado é particularmente importante porque:

• O desvio do segmento PR é oposto à polaridade da onda P - quando a onda P é positiva (como em D1 e D2), o segmento PR apresenta infradesnivelamento 1
• Infradesnivelamento de PR ≥0,5 mm em derivações dos membros e precordiais, durando >24 horas, é diagnóstico de pericardite 2
• Este achado aparece no Estágio I da pericardite aguda, antes mesmo das alterações do segmento ST se normalizarem 1

Diagnóstico Diferencial Estruturado

Pericardite Aguda (Mais Provável)

A pericardite aguda é a causa mais comum quando o infradesnivelamento do PR está presente em múltiplas derivações:

• Auscultar atrito pericárdico (mono-, bi- ou trifásico) - presente em até 85% dos casos inicialmente, mas pode ser transitório 1
• Procurar elevação côncava do segmento ST nas derivações anteriores e inferiores (I, II, aVL, aVF, V3-V6), sempre com depressão em aVR 1
• Avaliar sintomas típicos: dor torácica retroesternal ou precordial esquerda que irradia para a crista do trapézio, piora com decúbito e melhora ao sentar-se inclinado para frente 1
• Realizar ecocardiograma imediatamente para detectar derrame pericárdico (tipos B-D de Horowitz) e sinais de tamponamento 1

Sobrecarga Atrial (Menos Provável com Infradesnivelamento de PR)

Embora a sobrecarga atrial possa causar alterações na repolarização atrial, o infradesnivelamento específico do PR não é sua manifestação típica:

• Sobrecarga atrial esquerda manifesta-se principalmente por ondas P alargadas (>120 ms) e bifásicas em V1, não por infradesnivelamento de PR 1
• Se houver insuficiência cardíaca congestiva, procurar B3, estertores pulmonares e distensão jugular 1

Taquicardias Atriais (Considerar se Houver Palpitações)

As taquicardias atriais raramente causam infradesnivelamento isolado do PR, mas a pericardite pode desencadear arritmias atriais:

• Fibrilação/flutter atrial ocorre em 4-15% dos pacientes com pericardite aguda, especialmente quando há derrame pericárdico significativo 3, 2
• O infradesnivelamento do PR pode ser mascarado durante taquiarritmias - considerar cardioversão se a frequência cardíaca estiver elevada para revelar o padrão eletrocardiográfico subjacente 4
• Pacientes com infradesnivelamento de PR e pericardite têm risco 35% maior de desenvolver FA/flutter recorrente nos primeiros 3 meses 3

Algoritmo de Avaliação Imediata

Passo 1: Avaliação Inicial (Primeiros 10 Minutos)

• Obter ECG de 12 derivações completo e comparar com traçados prévios se disponíveis 1
• Medir sinais vitais: pressão arterial em ambos os braços (se suspeita de dissecção), frequência cardíaca e temperatura 1
• Auscultar cuidadosamente para atrito pericárdico em múltiplas posições (decúbito, sentado inclinado para frente) 1
• Avaliar sinais de tamponamento: pulso paradoxal >10 mmHg, turgência jugular, hipotensão 1

Passo 2: Exames Laboratoriais e de Imagem

• Solicitar marcadores inflamatórios: VHS, PCR, LDH, leucócitos 1
• Dosar troponina I e CK-MB - elevadas em 49% dos casos de pericardite (indica perimiocarditie), mas não exclui o diagnóstico se normais 1
• Realizar ecocardiograma transtorácico urgente para avaliar derrame pericárdico, função ventricular e sinais de tamponamento 1
• Radiografia de tórax para avaliar silhueta cardíaca e excluir patologia pulmonar/mediastinal 1

Passo 3: Estratificação de Risco

Indicações para internação hospitalar (todos os pacientes com infradesnivelamento de PR e suspeita de pericardite devem ser internados): 1

• Determinar etiologia específica
• Monitorar desenvolvimento de tamponamento
• Observar resposta ao tratamento

Sinais de alto risco que exigem pericardiocentese urgente: 1

• Tamponamento cardíaco (indicação Classe I)
• Derrame grande ou recorrente (indicação Classe IIa)
• Suspeita de etiologia neoplásica ou infecciosa

Tratamento Baseado em Evidências

Tratamento Farmacológico de Primeira Linha

• AINEs são o tratamento principal (nível de evidência B, indicação Classe I) 1
• Ibuprofeno 300-800 mg a cada 6-8 horas é preferido por seus raros efeitos colaterais e impacto favorável no fluxo coronariano 1
• Evitar indometacina em idosos devido à redução do fluxo coronariano 1
• Adicionar colchicina 0,5 mg duas vezes ao dia ao AINE ou como monoterapia - eficaz para o ataque inicial e prevenção de recorrências (nível de evidência B, indicação Classe IIa) 1
• Proteção gástrica obrigatória durante uso de AINEs 1

Quando Evitar ou Ajustar o Tratamento

• Evitar colchicina em doença renal crônica devido ao risco de toxicidade 4
• Corticosteroides sistêmicos devem ser restritos a doenças do tecido conjuntivo, pericardite autorreativa ou urêmica 1
• Se usar corticosteroides, introduzir ibuprofeno ou colchicina precocemente para facilitar o desmame da prednisona 1

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Erro 1: Confundir com Isquemia Miocárdica

• O infradesnivelamento do PR durante exercício é normal devido à repolarização atrial (onda Ta) e pode causar falso-positivo de infradesnivelamento do ST nas derivações inferiores 1
• Na pericardite, o infradesnivelamento do PR é persistente em repouso, não apenas durante esforço 1
• A elevação do ST na pericardite é côncava, enquanto na isquemia é convexa ou retificada 1

Erro 2: Não Reconhecer Arritmias Mascaradas

• Flutter/fibrilação atrial podem ocultar o infradesnivelamento do PR - se houver taquiarritmia, considerar cardioversão para revelar o padrão subjacente 4
• 91,4% das arritmias na pericardite ocorrem nas primeiras 24 horas do início dos sintomas 3

Erro 3: Subestimar o Risco de Tamponamento

• O ecocardiograma é essencial mesmo sem sinais clínicos óbvios - 43% dos pacientes com pericardite têm derrame detectável apenas por ecocardiografia 1
• Sinais de tamponamento no ecocardiograma: colapso diastólico do átrio direito, colapso diastólico do ventrículo direito, variação respiratória excessiva dos fluxos transvalvares 1

Erro 4: Iniciar Anticoagulação sem Considerar Riscos

• Pacientes com pericardite e FA/flutter têm risco 35% de recorrência de arritmia e devem ser considerados para anticoagulação oral conforme diretrizes 3
• Não houve diferença em complicações hemorrágicas em pacientes com pericardite recebendo anticoagulação oral no seguimento de 30 meses 3

Seguimento e Prognóstico

• Continuar AINEs até o derrame desaparecer no ecocardiograma, geralmente dias a semanas 1
• Monitorar para recorrências - para recorrências sintomáticas frequentes, considerar pericardiotomia por balão ou pericardiectomia (nível de evidência B, indicação IIb) 1
• Observar desenvolvimento de constrição pericárdica durante o seguimento 1
• Pacientes com infradesnivelamento de PR ≥0,5 mm têm maior risco de FA devido ao envolvimento atrial extenso associado a dano miocárdico 2