Tratamiento de la Hipernatremia
Enfoque Inicial y Evaluación
El tratamiento de la hipernatremia requiere la administración de líquidos hipotónicos para reemplazar el déficit de agua libre, con una tasa de corrección que no exceda 10-15 mmol/L en 24 horas para prevenir edema cerebral y daño neurológico. 1
La evaluación inicial debe incluir:
- Estado del volumen: Evaluar signos de hipovolemia (hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas) versus hipervolemia (edema, distensión venosa yugular) 1
- Osmolalidad urinaria: Una osmolalidad urinaria de 235 mOsm/kg es inapropiadamente baja en el contexto de hipernatremia, indicando deterioro de la capacidad de concentración renal o diuresis osmótica 1
- Sodio urinario: Sodio urinario bajo con orina diluida sugiere pérdida de agua extrarrenal o ingesta inadecuada de agua 1
Selección de Líquidos y Administración
Líquidos Hipotónicos Recomendados
Para la corrección de hipernatremia, se deben utilizar soluciones hipotónicas, NUNCA solución salina isotónica como terapia inicial. 1
Las opciones incluyen:
- Solución salina al 0.45% (medio normal): Contiene 77 mEq/L de sodio con osmolaridad ~154 mOsm/L, apropiada para hipernatremia moderada 1
- Solución salina al 0.18% (cuarto normal): Contiene ~31 mEq/L de sodio, proporciona reemplazo más agresivo de agua libre para casos severos 1
- D5W (dextrosa al 5% en agua): Proporciona agua libre sin carga osmótica renal, permitiendo disminución lenta y controlada de la osmolalidad plasmática 1
Trampa crítica: La solución salina isotónica (0.9% NaCl) NUNCA debe usarse como terapia inicial, especialmente en pacientes con diabetes insípida nefrogénica o defectos de concentración renal, ya que empeorará la hipernatremia. 1
Tasa de Corrección
Para Hipernatremia Crónica (>48 horas)
La corrección de hipernatremia crónica es crítica porque las células cerebrales sintetizan osmolitos intracelulares durante 48 horas para adaptarse a condiciones hiperosmolares, y la corrección rápida puede causar edema cerebral, convulsiones y daño neurológico permanente. 1
- Tasa máxima recomendada: 10-15 mmol/L por 24 horas 1
- Tasa ideal: No exceder 0.4 mmol/L/hora 2
- Correcciones más rápidas de 48-72 horas se han asociado con mayor riesgo de mielinólisis pontina 1
Para Hipernatremia Aguda (<48 horas)
La hipernatremia aguda puede corregirse más rápidamente, hasta 1 mmol/L/hora si hay síntomas severos. 1
Estrategias Específicas Según Etiología
Hipernatremia Hipovolémica
Administrar líquidos hipotónicos para reemplazar el déficit de agua libre. 1
- Iniciar con solución salina al 0.45% a 4-14 ml/kg/h según respuesta clínica 3
- Evitar solución salina isotónica como terapia inicial 1
- En quemaduras severas o diarrea voluminosa, se requieren líquidos hipotónicos para mantener el ritmo de pérdidas continuas de agua libre 1
Hipernatremia Euvolémica (Diabetes Insípida)
Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica requieren administración continua de líquidos hipotónicos para igualar las pérdidas excesivas de agua libre. 1
- Nunca usar líquidos isotónicos en pacientes con defectos de concentración renal, ya que esto exacerbará la hipernatremia 1
- Para diabetes insípida central, considerar desmopresina (Minirin) 4
- Para diabetes insípida nefrogénica, la desmopresina NO debe usarse 1
Hipernatremia Hipervolémica
En pacientes con insuficiencia cardíaca e hipernatremia hipervolémica, enfocarse en lograr balance hídrico negativo en lugar de administración agresiva de líquidos. 1
- Restricción de sodio y líquidos: limitar ingesta de líquidos a alrededor de 2 L/día para la mayoría de pacientes hospitalizados 1
- Considerar restricción más estricta de líquidos para pacientes resistentes a diuréticos o significativamente hipernatrémicos 1
- Para hipernatremia severa persistente con síntomas cognitivos, pueden considerarse antagonistas de vasopresina (tolvaptán, conivaptán) para uso a corto plazo 1
Cálculo del Déficit de Agua Libre
Fórmula: Déficit de agua libre = Aumento deseado en Na (mmol/L) × (0.5 × peso corporal ideal en kg) 1
Este cálculo ayuda a determinar los requerimientos de líquidos, pero debe ajustarse según la respuesta clínica y las pérdidas continuas.
Monitoreo Durante el Tratamiento
El monitoreo frecuente es esencial para prevenir complicaciones:
- Sodio sérico: Cada 2-4 horas inicialmente durante corrección activa, luego cada 6-12 horas 1
- Peso diario: Para evaluar balance hídrico 1
- Signos vitales: Presión arterial supina y de pie 1
- Ingreso y egreso de líquidos: Seguimiento cuidadoso 1
- Gasto urinario, gravedad específica/osmolaridad, y concentraciones de electrolitos urinarios 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables
Pacientes Ancianos
Los adultos mayores tienen mayor riesgo tanto de hipernatremia como de complicaciones por la corrección debido a función renal reducida. 1
- La función renal reducida afecta el manejo de sodio y agua 1
- El deterioro cognitivo puede impedir el reconocimiento de sed o capacidad para acceder a líquidos 1
- En ancianos con diabetes, la restricción de sodio debe ser cautelosa, ya que la recomendación de <2,400 mg/día para hipertensión puede paradójicamente empeorar el estado nutricional 1
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Evitar administración excesiva de líquidos y combinar líquidos hipotónicos IV con agua libre por sonda nasogástrica si es necesario, con objetivo de corrección de 10-15 mmol/L por 24 horas. 1
- Después de la corrección inicial, puede necesitarse restricción de líquidos (1.5-2 L/día) con monitoreo cuidadoso de sodio sérico y balance hídrico 1
Pacientes con Cirrosis
En pacientes con cirrosis e hipernatremia hipervolémica, enfocarse en balance hídrico negativo en lugar de administración agresiva de líquidos. 1
- Discontinuar terapia de líquidos intravenosos e implementar restricción de agua libre 1
- Monitoreo cercano de sodio sérico y estado de líquidos 1
Trampas Comunes a Evitar
- Corrección demasiado rápida de hipernatremia crónica: Puede llevar a edema cerebral, convulsiones y daño neurológico 1
- Uso de solución salina isotónica en diabetes insípida nefrogénica: Empeorará la hipernatremia 1
- Monitoreo inadecuado durante la corrección: Puede resultar en sobrecorrección o subcorrección 1
- No identificar y tratar la causa subyacente: La hipernatremia es frecuentemente iatrogénica, especialmente en poblaciones vulnerables 1
- Uso prolongado de hipernatremia inducida para controlar presión intracraneal en trauma cerebral: No se recomienda, ya que requiere barrera hematoencefálica intacta y puede empeorar contusiones cerebrales 1
Terapia Adicional
- Dieta baja en sal (<6 g/día) y restricción de proteínas (<1 g/kg/día) pueden ser beneficiosas para pacientes con hipernatremia euvolémica 1
- Monitoreo regular de niveles de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato séricos es esencial durante el tratamiento 1
- Evaluación de función renal y osmolalidad urinaria también es crucial 1