What is the management approach for a patient presenting with fulminant hepatitis, characterized by severe liver dysfunction, coagulopathy, and possibly encephalopathy?

Prise en charge de l'hépatite fulminante

Transférez immédiatement tout patient présentant une hépatite fulminante en unité de soins intensifs et contactez sans délai un centre de transplantation hépatique, tout en administrant systématiquement de la N-acétylcystéine quelle que soit l'étiologie suspectée. 1, 2

Définition et diagnostic

L'insuffisance hépatique aiguë (hépatite fulminante) se définit par une anomalie de la coagulation (INR ≥ 1,5) associée à une altération mentale de n'importe quel degré chez un patient sans cirrhose préexistante, avec une durée de maladie < 26 semaines 1, 2. Le terme "hépatite fulminante" désigne spécifiquement l'apparition d'une encéphalopathie dans les 15 jours suivant l'ictère 1, 2.

Critères d'admission immédiate en réanimation: 1

• Temps de prothrombine prolongé de 4-6 secondes ou plus (INR ≥ 1,5)
• Toute altération du sensorium, même minime
• La progression peut être horaire, nécessitant une surveillance intensive

Bilan étiologique initial (à réaliser en urgence)

Analyses sanguines obligatoires: 1, 2

• Dosage du paracétamol sérique (même si traitement déjà débuté)
• Sérologies virales: IgM anti-VHA, AgHBs, IgM anti-HBc
• Toxicologie urinaire: amphétamines, cocaïne
• TP/INR, facteur V (TP < 50% définit l'insuffisance hépatique aiguë sévère)
• Transaminases (AST, ALT), bilirubine totale, phosphatases alcalines
• Créatinine, urée
• Gaz du sang artériel et lactate artériel
• Ammoniémie artérielle
• Glycémie
• Céruloplasmine (si âge < 40 ans sans étiologie évidente - suspicion de maladie de Wilson)
• Marqueurs auto-immuns: ANA, ASMA, immunoglobulines
• Test de grossesse (femmes)

Imagerie obligatoire: 1

• Échographie-Doppler hépatique
• Échocardiographie

Traitement spécifique immédiat

N-acétylcystéine systématique

Administrez la N-acétylcystéine immédiatement, quelle que soit l'étiologie suspectée, sans attendre les résultats du dosage du paracétamol (recommandation GRADE 1+). 1, 3, 2, 4 Cette recommandation s'applique même en l'absence d'intoxication au paracétamol confirmée, car elle améliore la survie dans toutes les étiologies d'hépatite fulminante.

Traitements étiologiques spécifiques

Hépatite herpétique: 2

• Aciclovir immédiat si suspicion (fièvre, contexte)
• Inscription immédiate sur liste de transplantation

Hépatite auto-immune: 2

• Corticoïdes
• Inscription sur liste de transplantation
• Écueil à éviter: Ne pas retarder les corticoïdes si suspicion clinique forte

Maladie de Wilson: 2

• Envisager la transplantation hépatique
• Dialyse à l'albumine, hémofiltration continue ou échange plasmatique pour diminuer le cuivre sérique

Intoxication aux champignons: 2

• Pénicilline G et silymarine
• Inscription sur liste de transplantation

Hépatotoxicité médicamenteuse: 2

• Arrêt de tous les médicaments non essentiels

Surveillance intensive

Paramètres neurologiques

Encéphalopathie: 1, 3, 2, 4

• Surveillance fréquente de l'état mental (plus utile que les dosages répétés d'ammoniaque)
• Intubation trachéale et sédation si Glasgow < 8 ou encéphalopathie progressive
• Maintenir la natrémie entre 140-145 mmol/L pour prévenir l'œdème cérébral
• Échographie Doppler transcrânienne pour les patients avec encéphalopathie avancée
• À éviter absolument: benzodiazépines et psychotropes (métoclopramide)

Paramètres métaboliques

Glycémie: 1, 3, 2, 4

• Surveillance au minimum toutes les 2 heures
• Risque majeur d'hypoglycémie par dysfonction hépatique

Gaz du sang et lactate: 3, 4

• pH artériel < 7,3 après remplissage vasculaire adéquat = critère de mauvais pronostic et indication de transplantation
• Lactate élevé = signe de mauvais pronostic (normal ≈ 1,3 mmol/L)

Paramètres hémodynamiques

Évaluation cardiovasculaire: 1, 3

• Évaluation du statut volémique, débit cardiaque, fonction cardiaque droite et gauche
• Remplissage par cristalloïdes en première intention
• Norépinéphrine pour l'hypotension réfractaire

Paramètres de coagulation

Surveillance de la coagulation: 1, 3

• TP/INR quotidien ou plus fréquent si détérioration
• Ne pas corriger systématiquement la coagulation en l'absence de saignement actif
• Restriction de l'administration de facteurs de coagulation sauf hémorragie active

Fonction rénale

Surveillance rénale: 1, 3

• Créatinine et diurèse
• Insuffisance rénale aiguë fréquente, peut nécessiter une épuration extra-rénale
• Éviter les néphrotoxiques, notamment les AINS

Prévention et traitement des complications

Infections

Antibiotiques empiriques à large spectre: 1, 2, 4

• Indiqués si aggravation de l'encéphalopathie hépatique ou signes de SIRS
• Les patients sont à haut risque infectieux

Prophylaxie de l'ulcère de stress

Inhibiteurs de la pompe à protons ou anti-H2 selon les recommandations spécifiques 1, 2

Traitements à éviter formellement

1

• Sédatifs (benzodiazépines)
• Psychotropes (métoclopramide)
• Traitements pour diminuer l'ammoniaque (lactulose, rifaximin) - inefficaces dans ce contexte
• AINS et autres néphrotoxiques
• Correction systématique de la coagulation sans saignement

Évaluation pour transplantation hépatique

Contact immédiat avec un centre de transplantation pour tous les patients avec hépatite fulminante. 1, 3, 2, 4 La survie post-transplantation atteint 80-90% 2.

Indicateurs de mauvais pronostic nécessitant une évaluation urgente pour transplantation

Critères pronostiques défavorables: 3, 2, 4, 5

• pH artériel < 7,3 après remplissage vasculaire adéquat
• TP > 100 secondes avec créatinine > 3,4 mg/dL chez un patient avec coma grade III/IV
• Encéphalopathie grade III-IV
• INR > 2,0 avec encéphalopathie et insuffisance rénale aiguë
• Bilirubine ≥ 23 mg/dL

Étiologies à haut risque de décès sans transplantation: 2

• Hépatotoxicité médicamenteuse idiosyncrasique
• Infections virales non-hépatite A
• Hépatite auto-immune
• Intoxication aux champignons
• Maladie de Wilson
• Cause indéterminée

Pronostic

Le pronostic s'est considérablement amélioré avec un taux de survie à 2 ans d'environ 90% en cas de transplantation et de 90% après hépatite fulminante au paracétamol sans transplantation 1. Cependant, 20% des patients inscrits décèdent en attente de transplantation 3.

Écueils critiques à éviter

1, 3, 2

• Retarder le transfert en réanimation ou vers un centre de transplantation
• Ne pas identifier les étiologies spécifiques nécessitant un traitement ciblé
• Utiliser des benzodiazépines pour la sédation
• Administrer des agents néphrotoxiques
• Corriger systématiquement les anomalies de coagulation sans saignement actif
• Retarder les corticoïdes dans l'hépatite auto-immune suspectée
• Ne pas administrer la N-acétylcystéine immédiatement