Prise en charge de la colique biliaire
Pour un patient présentant une colique biliaire avec antécédents de lithiase vésiculaire, la cholécystectomie laparoscopique précoce (dans les 7-10 jours suivant l'apparition des symptômes) est le traitement de référence, car elle offre une résolution immédiate et permanente avec un taux de succès >97% et réduit significativement le risque de complications récurrentes. 1, 2
Prise en charge initiale de la douleur
Analgésie de première ligne
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les analgésiques de choix pour la colique biliaire non compliquée, car ils sont supérieurs aux autres analgésiques en termes d'efficacité et peuvent limiter la progression vers une cholécystite aiguë (OR = 0.19; IC 95%, 0.08-0.44). 3
- Les AINS réduisent également le besoin d'analgésie de secours (OR = 0.32; IC 95%, 0.16-0.61) par rapport aux autres analgésiques. 3
- Le diclofénac, le kétorolac, le ténoxicam intraveineux et le flurbiprofène injectable sont tous efficaces, avec une durée d'action plus longue et moins de doses nécessaires comparativement aux autres agents analgésiques. 4
Options alternatives
- L'association paracétamol (1000 mg) + morphine à faible dose (0.05 mg/kg) peut être utilisée si les AINS sont contre-indiqués, bien que cette combinaison ne soit pas supérieure à la morphine seule à dose standard. 5
Évaluation diagnostique
Imagerie initiale
- L'échographie abdominale est l'examen de choix pour le diagnostic de lithiase vésiculaire, avec une sensibilité et spécificité élevées. 6, 1
- L'échoendoscopie peut être utile lorsque les symptômes typiques sont présents mais que l'échographie abdominale ne montre pas de calculs. 6
Recherche de complications
- La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est recommandée si une lithiase de la voie biliaire principale est suspectée (ictère persistant, dilatation du cholédoque, élévation de la bilirubine). 1, 7
- Le scanner abdominal avec contraste IV peut être utilisé comme alternative diagnostique pour évaluer les complications. 1
Traitement chirurgical définitif
Timing optimal
- La cholécystectomie laparoscopique précoce doit être réalisée dans les 7 jours suivant l'admission hospitalière et dans les 10 jours suivant l'apparition des symptômes. 1, 2
- Cette approche précoce réduit la durée totale d'hospitalisation d'environ 4 jours et permet un retour au travail environ 9 jours plus tôt comparativement à une chirurgie différée. 1, 2
- Retarder la chirurgie augmente le risque de crises récurrentes et de complications. 1
Avantages de l'approche précoce
- Résolution immédiate et permanente avec taux de succès >97%. 1
- Prévention des complications récurrentes (environ 30% des patients avec un seul épisode peuvent ne pas avoir de récidive, mais les patients avec symptômes fréquents sont au-delà de ce point). 1
Prise en charge des calculs de la voie biliaire principale
Indications de la CPRE
- La CPRE urgente (dans les 24 heures) est indiquée chez les patients avec pancréatite biliaire et angiocholite concomitante. 7
- La CPRE précoce (dans les 72 heures) est recommandée en cas de forte suspicion de calcul persistant du cholédoque (calcul visible à l'imagerie non invasive, cholédoque persistamment dilaté, ictère). 7
- Pour les patients avec obstruction biliaire ou sepsis biliaire nécessitant une intervention thérapeutique immédiate, la CPRE avec extraction du calcul doit être proposée, car les calculs non traités entraînent des complications (pancréatite, angiocholite, obstruction) dans 25.3% des cas versus 12.7% avec extraction planifiée. 1
Point critique
- La cholécystectomie doit toujours être réalisée après le nettoyage de la voie biliaire principale si des calculs vésiculaires persistent, car les événements biliaires récurrents surviennent significativement plus fréquemment sans cholécystectomie. 1
Options pour les patients à haut risque chirurgical
Alternatives non chirurgicales
- La cholécystostomie percutanée peut être envisagée uniquement pour les patients avec comorbidités multiples véritablement inaptes à la chirurgie et qui ne s'améliorent pas sous antibiothérapie. 1, 2
- Attention: Cette approche est clairement inférieure à la cholécystectomie, avec un taux de complications majeures de 53% versus 5% pour la cholécystectomie. 2
Dissolution orale par acides biliaires
- L'acide ursodésoxycholique peut être tenté chez des patients sélectionnés: inaptes/refusant la chirurgie, petits calculs (<6 mm), calculs radiotransparents (riches en cholestérol), canal cystique perméable. 2, 6
- Limitations importantes: Peu de candidats appropriés, traitement à long terme nécessaire, récidive fréquente à l'arrêt du traitement. 6
Antibiothérapie
Indications
- L'antibiothérapie doit être initiée pour les patients nécessitant une stabilisation ou présentant une cholécystite aiguë avec maladie systémique. 1
- Prophylaxie en dose unique pour intervention précoce, sans antibiotiques postopératoires pour cholécystite non compliquée. 1, 2
- 4 jours d'antibiotiques pour cholécystite compliquée chez patients immunocompétents non critiques si contrôle de source adéquat. 1, 2
- Jusqu'à 7 jours pour patients immunodéprimés ou en état critique. 1, 2
Pièges à éviter
Erreurs de prise en charge
- Ne pas retarder la chirurgie chez les patients symptomatiques, car environ 30% des patients avec un seul épisode peuvent ne pas avoir de récidive, mais les patients avec symptômes fréquents sont au-delà de ce point. 1
- Reconnaître que la vraie colique biliaire est une douleur sévère et constante durant >15 minutes, localisée au quadrant supérieur droit, non affectée par la position ou les remèdes maison, survenant souvent après les repas. 1
- Ne pas confondre les symptômes atypiques (indigestion, flatulence, brûlures d'estomac, ballonnements, éructations, nausées) avec une vraie colique biliaire, car ces symptômes sont moins susceptibles de se résoudre après cholécystectomie. 2
- S'assurer que le chirurgien possède l'expérience appropriée en technique laparoscopique pour minimiser le risque de lésion biliaire. 2