Suboclusión Intestinal en Pediatría
Etiología
La suboclusión intestinal pediátrica tiene causas específicas según la edad, siendo la intususcepción la causa más común en lactantes (75-90% idiopática), mientras que las adherencias postquirúrgicas predominan en niños mayores. 1
Causas por Grupo de Edad:
- Lactantes (3-24 meses): La intususcepción representa la causa más frecuente, con incidencia máxima entre 5-9 meses de edad, siendo poco común antes de los 3 meses 1
- Neonatos: Atresia/estenosis intestinal, páncreas anular, malrotación con vólvulo de intestino medio, enterocolitis necrotizante, íleo meconial, síndrome de colon izquierdo pequeño, enfermedad de Hirschsprung 2
- Niños mayores: Adherencias postoperatorias, hernias internas, enfermedad de Crohn (25% diagnosticados antes de 20 años), linfoma (especialmente en mayores de 7 años), pseudo-obstrucción intestinal crónica 3, 4, 5
Puntos Guía Patológicos:
- 10-25% de intususcepciones tienen punto guía identificable (divertículo de Meckel, pólipos, linfoma, púrpura de Henoch-Schönlein) 1
- El linfoma debe sospecharse en niños mayores (mediana 87 meses) con síntomas prolongados y adenopatías mesentéricas 4
Cuadro Clínico
El dolor abdominal intermitente está presente en 100% de casos de intususcepción, pero la tríada clásica (dolor, heces sanguinolentas, masa palpable) se presenta en menos del 25% de los casos. 1, 6
Manifestaciones Clínicas por Causa:
Intususcepción:
- Dolor abdominal cólico intermitente (100%) 6
- Vómitos (82.2%) 6
- Heces sanguinolentas tipo "jalea de grosella" (11.9%) 6
- Masa palpable abdominal (43.2%) 6
- Letargia inexplicada (signo de alarma importante) 1
Obstrucción de Intestino Delgado (General):
- Distensión abdominal progresiva 3
- Vómitos biliosos o fecaloides 2
- Ausencia de evacuaciones y gases 2
- Deterioro rápido en neonatos con mayor morbimortalidad si no se reconoce tempranamente 2
Enfermedad de Crohn:
- Dolor abdominal crónico con episodios de exacerbación 3
- Enfermedad perianal (15-25% de casos pediátricos) 3
- Lesiones transmurales discontinuas ("skip lesions") 3
Diagnóstico
El ultrasonido es la modalidad diagnóstica de primera línea en pediatría con sensibilidad del 98.1% para intususcepción, evitando exposición innecesaria a radiación. 1, 3
Algoritmo Diagnóstico por Modalidad:
Ultrasonido Abdominal (Primera Línea):
- Sensibilidad 91%, especificidad 84% para obstrucción intestinal 3
- Detecta signo de "diana" o "blanco" característico de intususcepción con sensibilidad 98.1% 1
- Útil para evaluar intususcepción, vólvulo de intestino medio, y otras causas de obstrucción 3
- Identifica adenopatías mesentéricas y masas intraabdominales sugestivas de linfoma 4
Radiografía Simple de Abdomen:
- Sensibilidad limitada (30-70%) para obstrucción intestinal 3
- NO debe usarse como único método para excluir intususcepción 1
- Puede ser engañosa en 20-40% de pacientes 3
- Útil para detectar neumoperitoneo en casos de perforación 2
Tomografía Computarizada (TC):
- Precisión diagnóstica >90% para obstrucción de alto grado 3
- Sensibilidad reducida (48-50%) para obstrucción de bajo grado o intermitente 3
- Proporciona información completa sobre tracto gastrointestinal, anatomía 3D, causas subyacentes y complicaciones 3, 1
- Preferida por cirujanos para planificación quirúrgica 3
Resonancia Magnética/Enterografía por RM:
- Alternativa sin radiación para evaluación de enfermedad de Crohn 3
- Requiere distensión intestinal adecuada con contraste oral 3
- Útil para obstrucción intermitente o de bajo grado 3
TC/RM Enteroclisis:
- Mayor sensibilidad y especificidad que TC estándar para obstrucción de bajo grado 3
- Requiere sonda nasoduodenal con infusión controlada de contraste 3
- Altamente confiable para detectar sitios de obstrucción de bajo grado 3
Hallazgos Diagnósticos Clave:
Ultrasonido:
- Signo de "diana" o "blanco" en intususcepción 1
- Asas intestinales dilatadas con peristalsis visible o ausente 3
- Líquido libre intraabdominal aumentado (sospecha de linfoma) 4
TC/RM:
- Punto de transición con cambio de calibre intestinal 3
- Asas dilatadas proximales con colapso distal 3
- Engrosamiento de pared intestinal transmural en Crohn 3
- Masas o adenopatías en casos de linfoma 4
Tratamiento
La reducción no operatoria mediante reducción hidrostática o neumática debe intentarse prontamente como estándar de cuidado en pacientes estables sin evidencia de perforación, con tasa de éxito del 98.3% cuando se realiza dentro de las primeras 24 horas. 1, 6
Manejo Inicial (Todos los Casos):
Reanimación y Estabilización:
- Reanimación con líquidos intravenosos 3
- Descompresión intestinal con sonda nasogástrica 3
- Proporcionar alivio del dolor INMEDIATAMENTE sin retener medicación mientras se espera el diagnóstico 1, 7
- Corrección de alteraciones electrolíticas 2
- NPO (nada por vía oral) 2
Esquemas de Tratamiento Específicos:
Intususcepción (Paciente Estable):
Reducción No Operatoria (Primera Línea):
- Reducción neumática con aire (presión 80-120 mmHg) o reducción hidrostática con solución salina bajo guía fluoroscópica/ultrasonográfica 1, 6
- Tasa de éxito: 98.3% si presentación <24 horas 6
- Factores que predicen falla: presentación ≥24 horas, heces sanguinolentas, tríada clásica completa 6
- Estancia hospitalaria postprocedimiento: mediana 2 días 6
Indicaciones para Cirugía Inmediata:
- Paciente inestable hemodinámicamente 1
- Signos de peritonitis o perforación 1
- Punto guía patológico identificado (linfoma, tumor) 1
- Falla de reducción no operatoria 1
- Hernia interna (requiere reparación operatoria emergente) 1
Técnica Quirúrgica:
- Reducción manual si intestino viable 1
- Resección intestinal si isquemia o necrosis 1
- Estancia hospitalaria postoperatoria: mediana 6 días 6
Enterocolitis Necrotizante Neonatal:
Manejo Médico:
Esquemas Antibióticos Neonatales:
- Régimen 1: Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6h + Gentamicina 3-7.5 mg/kg/día + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
- Régimen 2: Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6h + Cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8h + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
- Régimen 3: Meropenem 60 mg/kg/día cada 8h 3
- Sustitución de Ampicilina: Vancomicina 40 mg/kg/día cada 6-8h si se sospecha SARM o enterococo resistente 3
- Cobertura Antifúngica: Fluconazol o Anfotericina B si tinción de Gram o cultivos sugieren infección fúngica 3
Indicaciones Quirúrgicas:
- Evidencia de perforación intestinal 3
- Laparotomía o drenaje percutáneo urgente/emergente 3
- Obtener tinciones de Gram y cultivos intraoperatorios 3
Infección Intraabdominal Complicada Pediátrica:
Principios Generales:
- NO usar antibióticos de amplio espectro rutinariamente en todos los niños con fiebre y dolor abdominal si hay baja sospecha de infección complicada 3, 7
- Selección basada en origen (comunitario vs nosocomial), gravedad, y seguridad en grupos etarios específicos 3
Regímenes Antibióticos Aceptables:
Opción 1 - Combinación β-lactámico/inhibidor β-lactamasa:
- Piperacilina-tazobactam 200-300 mg/kg/día (componente piperacilina) cada 6-8h 3
- Ticarcilina-clavulanato 200-300 mg/kg/día (componente ticarcilina) cada 4-6h 3
Opción 2 - Carbapenémicos:
- Imipenem-cilastatina 60-100 mg/kg/día cada 6h 3
- Meropenem 60 mg/kg/día cada 8h 3
- Ertapenem: 3 meses-12 años: 15 mg/kg cada 12h (máximo 1g/día); ≥13 años: 1g cada 24h 3
Opción 3 - Cefalosporina avanzada + Metronidazol:
- Cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8h + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
- Ceftriaxona 50-75 mg/kg/día cada 12-24h + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
- Ceftazidima 150 mg/kg/día cada 8h + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
- Cefepima 100 mg/kg/día cada 12h + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
Opción 4 - Régimen basado en aminoglucósido:
- Gentamicina 3-7.5 mg/kg/día cada 8-24h + Clindamicina 20-40 mg/kg/día cada 6-8h 3
- Tobramicina 3-7.5 mg/kg/día cada 8-24h + Clindamicina 20-40 mg/kg/día cada 6-8h 3
- Monitorear concentraciones séricas y función renal con aminoglucósidos 3
Para Alergia Severa a β-lactámicos:
- Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día cada 12h + Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 3
- Régimen basado en aminoglucósido (ver arriba) 3
Duración del Tratamiento:
- Colecistitis aguda: discontinuar antibióticos dentro de 24h post-colecistectomía si no hay infección fuera de la pared vesicular 3
- Infección intraabdominal complicada: continuar hasta resolución clínica 3
Consideraciones Especiales:
Pseudo-obstrucción Intestinal Crónica:
- Tratamiento principalmente de soporte 5, 8
- Procinéticos: Eritromicina (dosis pediátrica estándar) 8
- Octreótido en casos refractarios a eritromicina 8
- Soporte nutricional especializado, especialmente en niños 5
- Manejo multidisciplinario con gastroenterólogos, patólogos, dietistas, cirujanos, psicólogos 5
Enfermedad de Crohn con Obstrucción:
- Manejo médico con inmunosupresores y biológicos para enfermedad activa 3
- Cirugía reservada para complicaciones (estenosis, fístulas, abscesos) 3
Trampas Clínicas Comunes a Evitar:
- NO retener medicación para el dolor mientras se espera el diagnóstico: esta práctica obsoleta causa sufrimiento innecesario y deteriora la calidad del examen físico 1, 7
- NO confiar únicamente en radiografías simples para excluir intususcepción: tienen baja sensibilidad y pueden ser engañosas 1, 3
- NO usar antibióticos de amplio espectro rutinariamente: reservar para infecciones complicadas confirmadas 3, 7
- NO retrasar la intervención quirúrgica en casos de peritonitis, perforación o inestabilidad hemodinámica 1, 2
- Reconocer que presentación >24 horas, heces sanguinolentas y tríada clásica predicen falla de reducción no operatoria 6
- Considerar linfoma en niños mayores (>7 años) con intususcepción, síntomas prolongados y adenopatías mesentéricas 4
- Maximizar dosis de antibióticos β-lactámicos si hay abscesos intraabdominales no drenados 3