Manejo de Metástase Hepática em Quimioterapia
Para uma paciente com metástase hepática em quimioterapia, a prioridade absoluta é determinar se as metástases podem se tornar ressecáveis com o tratamento sistêmico atual, pois a ressecção cirúrgica oferece a única possibilidade de cura com sobrevida de 5 anos de 30-50%. 1, 2
Avaliação Imediata da Ressecabilidade
A primeira decisão crítica é classificar as metástases como inicialmente ressecáveis, potencialmente ressecáveis (conversíveis), ou irressecáveis 2, 3:
- Metástases ressecáveis: Quando todas as lesões macroscópicas podem ser eliminadas com margens negativas (R0) e preservando pelo menos 30% do volume hepático funcional ou mínimo de dois segmentos 2, 1
- Metástases potencialmente ressecáveis: Lesões que podem se tornar ressecáveis após redução tumoral com quimioterapia intensiva 1, 3
- Metástases irressecáveis: Doença extensa bilateral, envolvimento vascular crítico, ou doença extra-hepática não controlável 1, 2
A ressecabilidade não é limitada por número, tamanho ou envolvimento bilobar, mas sim pela capacidade técnica de realizar ressecção R0 com fígado remanescente adequado 1, 2.
Estratégia de Tratamento Baseada em Ressecabilidade
Para Metástases Inicialmente Ressecáveis
A quimioterapia perioperatória com FOLFOX (3 meses antes e 3 meses após a ressecção cirúrgica) melhora a sobrevida livre de progressão em 7-8% aos 3 anos. 1, 2
- Evite quimioterapia neoadjuvante prolongada em doença claramente ressecável, pois 20% dos tumores progredirão durante o tratamento, comprometendo a chance de cura 2
- Metástases solitárias <2 cm com características prognósticas favoráveis podem ir diretamente para cirurgia 1
- A duração total da quimioterapia (pré e pós-operatória) deve ser limitada a no máximo 6 meses para minimizar hepatotoxicidade 1
Para Metástases Potencialmente Ressecáveis (Terapia de Conversão)
O objetivo é obter regressão tumoral máxima para converter doença irressecável em ressecável, utilizando os regimes quimioterápicos mais ativos disponíveis. 1, 3
A escolha do regime depende do perfil molecular e localização do tumor primário 1, 3:
- Para tumores MSS/pMMR, RAS/BRAF selvagem, primário do lado esquerdo: Quimioterapia dupla (FOLFOX ou FOLFIRI) + anti-EGFR (cetuximabe ou panitumumabe) 1, 3
- Para tumores MSS/pMMR, RAS/BRAF selvagem, primário do lado direito: Quimioterapia tripla (FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX) sem anti-EGFR 1, 3
- Para tumores MSS/pMMR, RAS/BRAF mutado: Quimioterapia tripla (FOLFOXIRI) + bevacizumabe 1, 3
Pontos críticos para evitar erros comuns:
- Reavalie a ressecabilidade a cada 8-12 semanas, pois a resposta máxima é esperada após 12-16 semanas na maioria dos pacientes 1
- Realize a cirurgia assim que as metástases se tornem ressecáveis para evitar hepatotoxicidade cumulativa 1
- Aguarde 3-4 semanas após o último ciclo de quimioterapia + cetuximabe, ou 6 semanas após quimioterapia + bevacizumabe antes da cirurgia 1
- A taxa de conversão para ressecabilidade varia de 12.5% a 40% dependendo do regime utilizado 1
Para Metástases Irressecáveis
Continue quimioterapia paliativa para melhorar sobrevida e qualidade de vida, com sobrevida mediana de 19-24 meses com regimes modernos. 1, 3
- Quimioterapia combinada oferece taxas de resposta superiores comparada à monoterapia 1
- Regimes baseados em platina e fluoropirimidina são aceitos como primeira linha 1
- Para doença limitada ao fígado que falha opções quimioterápicas disponíveis, considere radioembolização com microesferas de ítrio-90 1
Técnicas Adjuvantes para Melhorar Ressecabilidade
Quando a ressecção completa não é possível inicialmente, considere 2, 1:
- Embolização da veia porta para aumentar o volume do fígado remanescente 2
- Hepatectomia em dois tempos para doença bilobar extensa 2
- Combinação de ressecção + ablação por radiofrequência para múltiplas lesões, especialmente quando a ressecção isolada não pode eliminar toda a doença 2, 1
A ablação por radiofrequência deve ser combinada com ressecção cirúrgica para alcançar erradicação completa quando a ressecção isolada é insuficiente, particularmente em doença bilobar ou multifocal 2.
Monitoramento e Seguimento
- Até 60% dos pacientes terão recorrência após ressecção hepática, sendo o fígado o local mais comum 2, 1
- 90% das recorrências são detectadas nos primeiros dois anos após ressecção hepática 2
- Aproximadamente 20% dos pacientes com recorrência apenas no fígado podem ser candidatos a re-ressecção 2, 1
- Avaliação clínica de descompensação hepática e detecção precoce de recorrência com TC ou RM dinâmica a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, depois vigilância a cada 6 meses 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca realize biópsia de metástases colorretais ressecáveis, pois há risco significativo de disseminação tumoral local que pode comprometer a ressecabilidade e sobrevida a longo prazo 2
- Remissão radiológica completa não significa ausência de doença, pois células tumorais microscópicas viáveis frequentemente permanecem 2
- Regimes com oxaliplatina causam lesão hepática sinusoidal, enquanto irinotecano causa esteatohepatite; limite a duração para minimizar hepatotoxicidade 1
- Não adicione cetuximabe ao FOLFOX em metástases ressecáveis, pois dados recentes sugerem que pode ser prejudicial 1
- Evite ressecção paliativa parcial de metástases, pois não há benefício 1