Can a patient with asthma who is currently using beclometasone (inhaled corticosteroid) switch to or add fluticasone (inhaled corticosteroid) to their treatment regimen?

Cambio de Beclometasona a Fluticasona en Asma

Sí, un paciente con asma que usa beclometasona puede cambiar a fluticasona de manera segura y efectiva, ya que ambos son corticosteroides inhalados de la misma clase terapéutica con mecanismos de acción similares. La fluticasona tiene aproximadamente el doble de potencia que la beclometasona, por lo que la dosis debe ajustarse en una relación de 1:2 (fluticasona:beclometasona) para mantener el control del asma 1, 2, 3.

Equivalencia de Dosis y Conversión

La conversión entre beclometasona y fluticasona debe seguir una relación de dosis de 1:2, donde 100 mcg de fluticasona equivalen aproximadamente a 200 mcg de beclometasona 1, 2, 3.

• Para un paciente que recibe 400 mcg/día de beclometasona, la dosis equivalente de fluticasona sería 200 mcg/día 1, 2.
• Para un paciente que recibe 800 mcg/día de beclometasona, la dosis equivalente de fluticasona sería 400 mcg/día 1, 2.
• Para un paciente que recibe 1,600 mcg/día de beclometasona, la dosis equivalente de fluticasona sería 800 mcg/día 1, 2.

Evidencia de Superioridad de Fluticasona

Los estudios demuestran que fluticasona a la mitad de la dosis de beclometasona produce mejoras significativamente mayores en la función pulmonar 1, 2, 3.

• En un estudio de 6 semanas, fluticasona 1 mg/día fue tan efectiva como beclometasona 2 mg/día, con reducción significativamente mayor en la variación diurna del flujo espiratorio máximo (diferencia = 7 L/min; p = 0.038) 1.
• En un estudio de 12 meses, fluticasona 1.5 mg/día comparada con beclometasona 1.5 mg/día produjo mejoras significativamente mayores en el flujo espiratorio máximo matutino (diferencia de 15 L/min, IC 95% 6-25) desde la primera semana 2.
• Un metaanálisis Cochrane confirmó que fluticasona en relación 1:2 produce FEV1 significativamente mayor (diferencia de medias ponderadas 0.11 litros, IC 95% 0.01-0.20), flujo espiratorio máximo matutino mayor (diferencia de medias ponderadas 13 L/min, IC 95% 5-22) y flujo espiratorio máximo vespertino mayor (diferencia de medias ponderadas 11 L/min, IC 95% 1-20) 3.

Consideraciones de Seguridad

Ambos medicamentos tienen perfiles de seguridad similares cuando se usan en dosis equipotentes, aunque existen diferencias importantes en efectos sistémicos 1, 2, 3.

• Los niveles de cortisol plasmático aumentaron con fluticasona (de 293 a 309 nmol/L) y disminuyeron con beclometasona (de 256 a 224 nmol/L), siendo la diferencia significativa, lo que sugiere menor supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con fluticasona 1.
• No se observaron diferencias significativas en cortisol plasmático matutino, cortisol libre urinario o respuesta a estimulación con ACTH sintética en estudios de 12 meses 2.
• La faringitis fue más frecuente con fluticasona cuando se usó a la misma dosis que beclometasona (no en relación 1:2) (Peto OR 2.16, IC 95% 1.42-3.28) 3.
• No hubo diferencia en la incidencia de candidiasis oral entre ambos medicamentos 3.

Algoritmo de Cambio

El cambio debe realizarse de manera directa sin período de transición, siguiendo estos pasos:

1. Calcular la dosis equivalente: Dividir la dosis diaria total de beclometasona entre 2 para obtener la dosis de fluticasona 1, 2, 3.

2. Mantener la frecuencia de administración: Si el paciente usa beclometasona dos veces al día, continuar con fluticasona dos veces al día 4.

3. Instruir sobre técnica de inhalación: Usar espaciador con inhaladores de dosis medida y enjuagar la boca después de cada uso para reducir efectos locales 4.

4. Reevaluar control del asma: Evaluar a las 2-6 semanas después del cambio para confirmar control adecuado 4, 5.

Precauciones Importantes

Nunca realizar el cambio durante una exacerbación aguda del asma, ya que los corticosteroides inhalados no son tratamiento de rescate 6.

• Si el paciente está en corticosteroides sistémicos, el cambio debe hacerse cuando el asma esté bien controlada, con reducción lenta y cuidadosa de los esteroides orales 7, 8.
• Los pacientes que han recibido corticosteroides sistémicos prolongados requieren monitoreo especial durante 9-12 meses después del cambio hasta que el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal se recupere completamente 7, 8.
• Verificar adherencia y técnica de inhalación antes de atribuir falta de control a dosis inadecuada 6, 4.
• Instruir al paciente sobre la necesidad de usar corticosteroides sistémicos adicionales inmediatamente para controlar cualquier exacerbación aguda que ocurra durante el tratamiento de mantenimiento 7, 8.

Contexto de Tratamiento Escalonado

El cambio de beclometasona a fluticasona no constituye un cambio de escalón terapéutico si se mantiene la dosis equipotente, sino simplemente un cambio de molécula dentro de la misma clase 6, 4.

• Para asma persistente moderada (Paso 3), las opciones incluyen corticosteroides inhalados a dosis baja-media más beta-agonista de acción prolongada, o aumentar los corticosteroides inhalados dentro del rango de dosis media 6.
• Para asma persistente grave (Paso 4), se requieren dosis altas de corticosteroides inhalados más beta-agonista de acción prolongada 6.
• Si el control es inadecuado con dosis media de corticosteroides inhalados, agregar un beta-agonista de acción prolongada es preferible a duplicar la dosis de corticosteroides inhalados 6.