What are the echocardiographic criteria that make the edge-to-edge mitral procedure, such as the MitraClip, less favorable for patients with significant symptomatic mitral regurgitation (MR)?

Critérios Ecocardiográficos Desfavoráveis para Reparo Mitral Edge-to-Edge (MitraClip)

O procedimento edge-to-edge mitral é desfavorável quando há patologia comissural, calcificação valvar grave, área valvar mitral <4 cm², gradiente transmitral >4-5 mmHg, comprimento de coaptação <2 mm, profundidade de coaptação >11 mm, largura de flail >15 mm, altura de flail >10 mm, ou dilatação ventricular esquerda excessiva (DSVE >70 mm). 1

Critérios Anatômicos Desfavoráveis

Localização da Patologia Valvar

• Patologia comissural (segmentos medial ou lateral) é desfavorável, pois o MitraClip funciona melhor quando a regurgitação origina-se dos folhetos centrais A2 e P2 1
• Perfurações ou fendas valvares são contraindicações relativas 1

Calcificação

• Calcificação grave dos folhetos, especialmente na zona de preensão do dispositivo, impede a captura adequada dos folhetos 1
• Calcificação anular grave também é desfavorável 1
• Espessamento difuso e grave dos folhetos (≥5 mm em diástole) com redundância excessiva (válvula tipo Barlow) é desfavorável 1

Estenose Mitral Pré-existente

• Área valvar mitral <4,0 cm² é critério de exclusão 1
• Gradiente transmitral médio >4-5 mmHg contraindica o procedimento 1
• Doença reumática com restrição de folhetos em sístole e diástole (Carpentier Tipo IIIa) causará estenose mitral após o clipe 1, 2

Critérios Específicos para Regurgitação Mitral Primária

Parâmetros de Flail

• Largura de flail >15 mm é desfavorável 1
• Altura de flail >10 mm é desfavorável 1
• Folheto flail altamente móvel com múltiplas cordas rotas é desfavorável 1
• Patologia de múltiplos segmentos é desfavorável 1

Comprimento da Zona de Preensão

• **Comprimento da zona de preensão <7 mm** é desfavorável (idealmente >10 mm) 1

Dilatação Ventricular

• DSVE >55 mm em regurgitação mitral primária é desfavorável 1

Critérios Específicos para Regurgitação Mitral Secundária

Geometria de Coaptação

• Comprimento de coaptação <2 mm é critério de exclusão 1
• Profundidade de coaptação >11 mm é critério de exclusão 1
• Estes parâmetros indicam tecido valvar insuficiente para coaptação mecânica adequada 1

Dilatação Ventricular Excessiva

• DSVE >70 mm em regurgitação mitral secundária é desfavorável 1, 2, 3
• Esta dilatação excessiva está associada a resultados ruins 2, 3

Armadilhas Comuns e Considerações Práticas

Risco de Estenose Mitral Iatrogênica

• O maior risco é criar estenose mitral ao tentar reduzir a regurgitação 4
• Em pacientes com regurgitação funcional, 45% não puderam receber clipes adicionais devido a gradientes limítrofes (gradiente médio 4,9±1,6 mmHg) 4
• Pacientes com regurgitação degenerativa tiveram menos problemas (29% com gradientes limítrofes, média 3,1±1,4 mmHg) 4

Avaliação Ecocardiográfica Obrigatória

• Ecocardiografia transtorácica é adequada para triagem inicial 1, 3
• Ecocardiografia transesofágica (idealmente 3D) é obrigatória para confirmar elegibilidade anatômica 1, 3
• O comprimento de coaptação, em particular, requer ecocardiografia transesofágica para medição precisa 1

Jatos Largos e Necessidade de Múltiplos Clipes

• Vena contracta ≥7,5 mm prediz necessidade de segundo clipe (sensibilidade 83%, especificidade 90%) 5
• Presença de dois jatos largos correlaciona-se com necessidade de múltiplos clipes 5
• Folheto posterior mitral restrito correlaciona-se inversamente com necessidade de múltiplos clipes 5

Contraindicações Absolutas Adicionais

• Endocardite ativa 1, 3
• Trombo intracardíaco 3