Traitement Initial de l'Asthme
Pour tout patient avec asthme persistant, les corticostéroïdes inhalés (CSI) à faible dose constituent le traitement de première ligne et doivent être initiés immédiatement, accompagnés d'un bronchodilatateur bêta-2 agoniste à courte durée d'action (BACA) pour le soulagement des symptômes. 1, 2
Évaluation de la Sévérité et Choix du Traitement Initial
L'approche thérapeutique dépend de la classification initiale de la sévérité, basée sur plusieurs paramètres clés 1, 2:
- Fréquence des symptômes diurnes (nombre de jours par semaine)
- Réveils nocturnes (nombre par mois)
- Utilisation de médicaments de secours (fréquence par semaine)
- Limitation des activités quotidiennes
- Fonction pulmonaire (VEMS ou débit expiratoire de pointe)
Asthme Intermittent (Étape 1)
- Traitement préféré: BACA (albutérol/salbutamol) uniquement au besoin pour les symptômes 1, 3
- Aucun traitement de fond quotidien n'est nécessaire 3
Asthme Persistant Léger (Étape 2)
- Traitement préféré: CSI à faible dose quotidiennement + BACA au besoin 1, 2
- Alternatives: Cromoglycate, antagoniste des récepteurs des leucotriènes, nédocromil, ou théophylline (moins efficaces que les CSI) 1, 3
- Les CSI contrôlent l'asthme plus efficacement que tout autre médicament de contrôle à long terme utilisé seul 1, 4
Asthme Persistant Modéré (Étape 3)
- Traitement préféré: CSI à dose moyenne OU CSI à faible dose + bêta-2 agoniste à longue durée d'action (BALA) 1, 2
- Alternative: CSI à faible dose + antagoniste des récepteurs des leucotriènes, théophylline, ou zileuton 1
- L'ajout d'un BALA à un CSI à faible ou moyenne dose est préférable à l'augmentation de la dose de CSI seul 1
Asthme Persistant Sévère (Étapes 4-6)
- Traitement préféré: CSI à dose moyenne ou élevée + BALA 1, 2
- Considérer l'ajout d'omalizumab pour les patients avec allergies documentées 1
- Pour l'asthme très sévère, envisager les corticostéroïdes oraux en dernier recours 1
Composantes Non-Pharmacologiques Essentielles
Technique d'Inhalation
- Vérifier et corriger la technique d'inhalation à chaque visite, car une technique inadéquate est une cause fréquente de mauvais contrôle 1, 2
- Utiliser des chambres d'espacement avec les inhalateurs-doseurs pour réduire les effets secondaires locaux 1
- Conseiller aux patients de se rincer la bouche après inhalation de CSI pour réduire le risque de candidose oropharyngée 1, 5
Éducation du Patient
- Fournir un plan d'action écrit pour l'asthme à tous les patients, incluant les instructions pour la gestion quotidienne, la reconnaissance de l'aggravation, et l'ajustement des médicaments 1, 2
- Expliquer clairement la différence entre les médicaments de contrôle (pris quotidiennement) et les médicaments de secours (utilisés au besoin) 2
- Enseigner la surveillance des symptômes ou du débit expiratoire de pointe 2
Identification et Contrôle des Déclencheurs
- Effectuer des tests cutanés ou des dosages d'IgE spécifiques pour identifier les allergènes pertinents chez les patients avec asthme persistant nécessitant un traitement quotidien 1, 2
- Réduire l'exposition aux déclencheurs identifiés: tabac, acariens, moisissures, blattes, squames animales 2
- Traiter les comorbidités qui peuvent aggraver l'asthme: rhinite, reflux gastro-œsophagien, obésité 2
Posologie des CSI
Les doses de CSI sont stratifiées en trois catégories 1:
- Faible dose: La plupart des bénéfices surviennent dans cette gamme pour l'asthme léger à modéré 1
- Dose moyenne: Peut réduire davantage le risque d'exacerbations 1
- Dose élevée: Bénéfique pour l'asthme plus sévère, mais le risque d'effets secondaires augmente avec la dose 1
Objectifs du Traitement Initial
Le traitement vise à atteindre 2:
- Symptômes chroniques minimaux (≤2 jours/semaine)
- Utilisation peu fréquente de bronchodilatateurs de secours (≤2 jours/semaine)
- Aucune limitation des activités
- Fonction pulmonaire normale ou quasi-normale (DEP ≥80% de la valeur prédite)
- Exacerbations minimales et prévention des visites aux urgences ou hospitalisations
Surveillance et Ajustement
- Réévaluer le contrôle de l'asthme dans 2-6 semaines après l'initiation du traitement 1, 2
- Utiliser des outils validés comme le Test de Contrôle de l'Asthme (ACT) ou le Questionnaire de Contrôle de l'Asthme (ACQ) 1, 2
- L'utilisation de BACA >2 jours/semaine (sauf pour la prévention du bronchospasme induit par l'exercice) indique un contrôle inadéquat et la nécessité d'intensifier le traitement 1, 3
- Pour l'asthme bien contrôlé pendant au moins 3 mois, envisager une réduction progressive du traitement 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne jamais utiliser un BALA en monothérapie pour l'asthme, car cela augmente le risque d'événements graves liés à l'asthme 5
- Ne pas doubler la dose de CSI pour la gestion à domicile des exacerbations aiguës (recommandation abandonnée) 1
- Ne pas prescrire d'antibiotiques sans confirmation d'infection bactérienne 2
- Ne jamais utiliser de sédation lors d'exacerbations aiguës (contre-indiqué et dangereux) 2
- Vérifier l'observance thérapeutique et la technique d'inhalation avant d'augmenter les doses 1, 6