Risco de Hemorragia Intracraniana Após TCE por Queda
Pacientes com TCE podem desenvolver hemorragia intracraniana ou progressão de sangramento existente principalmente nas primeiras 24 horas após o trauma, com risco significativo estendendo-se até 7 dias, e casos raros de deterioração tardia podem ocorrer até 30 dias.
Período de Maior Risco: Primeiras 24 Horas
A progressão de hemorragia intracraniana é uma complicação comum e potencialmente devastadora após TCE moderado/grave, ocorrendo predominantemente nas primeiras horas após o trauma 1. Estudos demonstram que:
- 46% dos pacientes com hemorragia inicial na TC apresentam progressão do sangramento na TC de controle realizada 6 horas após 1
- A maioria das intervenções neurocirúrgicas urgentes ocorre dentro das primeiras 24 horas 2
- Apenas 2 de 8 pacientes que necessitaram intervenção neurocirúrgica em um estudo recente tiveram progressão após 24 horas da admissão 3
Janela de Vigilância: Até 7 Dias
O conceito de convulsões pós-traumáticas precoces é definido como aquelas que ocorrem dentro de 7 dias após a lesão, estabelecendo este período como clinicamente significativo para complicações agudas 4. Durante esta janela:
- Convulsões precoces (≤7 dias) ocorrem em aproximadamente 2% de todos os casos de TCE 4
- A coagulopatia associada ao trauma pode persistir e contribuir para sangramento tardio 5
- Pacientes com contagem de plaquetas <50.000/mm³ têm risco aumentado de progressão de sangramento intracraniano 5
Vigilância Estendida: Até 30 Dias
Embora menos comum, deterioração neurológica pode ocorrer até 30 dias após o trauma inicial:
- Estudos de validação dos critérios BIG (Brain Injury Guidelines) avaliam desfechos até 30 dias, incluindo morte ou intervenção neurocirúrgica 2
- Readmissões hospitalares relacionadas ao TCE dentro de 30 dias são monitoradas como desfecho secundário importante 2, 3
- Convulsões tardias (após 7 dias) ocorrem em cerca de 2,1% de todos os casos de TCE, mas podem chegar a 11,9% no primeiro ano em TCE grave 4
Fatores que Aumentam o Risco de Progressão
Fatores Clínicos de Alto Risco
- Sinais de fratura de base de crânio (OR 11,71; IC 95%: 5,51-24,86) 6
- Glasgow Coma Scale <15 (OR 4,69; IC 95%: 2,76-7,98) 6
- Perda de consciência (OR 2,57; IC 95%: 1,83-3,61) 6
- Amnésia pós-traumática (OR 2,13; IC 95%: 1,27-3,57) 6
- Vômitos pós-traumáticos (OR 2,04; IC 95%: 1,11-3,76) 6
Fatores Radiológicos
- Escores de gravidade radiográfica elevados (Marshall score p=0,007; Rotterdam score p=0,004) 1
- Volume inicial do hematoma maior (p=0,005) 1
- Hemorragia subaracnóidea traumática está associada a maior risco de hipertensão intracraniana 7
Biomarcadores
- Níveis elevados de GFAP (proteína glial fibrilar ácida) na admissão (p<0,001) estão fortemente associados à progressão de hemorragia intracraniana 1
- Pressão arterial média (PAM) elevada na admissão (p=0,011) também se correlaciona com progressão 1
Protocolo de Vigilância Recomendado
Primeiras 24 Horas (Período Crítico)
- TC de crânio de controle em 6 horas para pacientes com hemorragia inicial, especialmente aqueles com fatores de risco 1
- Monitorização neurológica frequente em unidade de cuidados intermediários ou UTI 3
- Manter contagem de plaquetas >100.000/mm³ em casos de TCE com sangramento ativo 5
- Manter TP/APTT <1,5 vezes o controle normal 8
Dias 1-7 (Vigilância Ativa)
- Avaliação neurológica seriada para detectar sinais de deterioração tardia 4
- Considerar TC de controle se houver mudança no status neurológico 2
- Monitorar para convulsões pós-traumáticas precoces 4
Dias 7-30 (Acompanhamento)
- Orientação ao paciente sobre sinais de alerta para retorno ao pronto-socorro 2
- Avaliação cognitiva, pois 51,4% dos pacientes com hemorragia intracraniana e TCE leve apresentam comprometimento cognitivo precoce 9
- Mesmo pacientes com Glasgow 15 e categoria BIG 1 apresentam incidência de 42,9% e 42,7% de comprometimento cognitivo, respectivamente 9
Armadilhas Importantes a Evitar
- Não subestime TCE "leve" com Glasgow 15: 42,9% destes pacientes desenvolvem comprometimento cognitivo precoce 9
- Não confie apenas em achados de TC: a visibilidade das cisternas basais não exclui completamente hipertensão intracraniana 7
- Não aguarde a tríade de Cushing completa: estes sinais (hipertensão, bradicardia, respiração irregular) aparecem tardiamente 7
- Não negligencie pacientes em uso de antiplaquetários: uso de antiagregantes plaquetários aumenta o risco de hemorragia intracraniana traumática (OR 1,54; IC 95%: 1,10-2,15) 6