Optimisation du traitement de l'hypertension chez un patient sous amlodipine 10 mg
Ajoutez un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) à l'amlodipine 10 mg existante, car la pression artérielle de 142/83 mmHg dépasse la cible de <130/80 mmHg et nécessite une bithérapie. 1, 2, 3
Justification de l'ajout d'un deuxième agent
La cible tensionnelle actuelle est <130/80 mmHg pour la plupart des adultes hypertendus, selon les lignes directrices ACC/AHA 2017, avec des preuves solides démontrant une réduction continue du risque cardiovasculaire à des niveaux de pression artérielle progressivement plus bas 1
Votre patient présente une pression artérielle systolique de 142 mmHg, ce qui dépasse la cible de 130 mmHg, et une pression diastolique de 83 mmHg, qui dépasse également la cible de 80 mmHg 1, 4
L'amlodipine est déjà à la dose maximale de 10 mg par jour, donc une augmentation de dose n'est pas possible 5
Choix du deuxième agent antihypertenseur
Ajoutez un IEC (comme le périndopril ou le lisinopril) ou un ARA (comme le losartan) comme agent de première ligne en combinaison avec l'amlodipine:
Les IEC et les ARA sont des agents de première ligne avec des bénéfices cardiovasculaires prouvés et aucun effet chronotrope négatif 1, 3
La combinaison IEC/ARA + inhibiteur calcique dihydropyridine (comme l'amlodipine) est recommandée comme stratégie de bithérapie initiale par l'American College of Cardiology 3
Cette combinaison offre des mécanismes d'action complémentaires: l'amlodipine agit sur les canaux calciques tandis que les IEC/ARA bloquent le système rénine-angiotensine 6
Schéma posologique spécifique
Option 1 - Périndopril + Amlodipine:
- Ajoutez périndopril 4 mg une fois par jour à l'amlodipine 10 mg existante 6
- Cette combinaison a démontré une réduction moyenne de la PA de 41,9/23,2 mmHg dans des études cliniques 6
- 66,1% des patients atteignent la cible tensionnelle avec cette combinaison 6
Option 2 - Lisinopril + Amlodipine:
- Ajoutez lisinopril 10 mg une fois par jour à l'amlodipine 10 mg existante 3
- Cette combinaison est disponible en formulation à pilule unique pour améliorer l'observance 3
Option 3 - Losartan + Amlodipine:
- Ajoutez losartan 50 mg une fois par jour si le patient ne tolère pas les IEC (toux) 3
Algorithme d'escalade si la PA reste non contrôlée
Si la PA reste ≥130/80 mmHg après 2-4 semaines de bithérapie:
Augmentez les doses des deux médicaments jusqu'aux doses maximales tolérées 3
Si toujours non contrôlée, ajoutez un diurétique thiazidique comme troisième agent pour créer une trithérapie 3, 4
- Hydrochlorothiazide 12,5-25 mg par jour ou
- Chlorthalidone 12,5-25 mg par jour (préféré pour son efficacité supérieure) 1
Si la PA reste ≥130/80 mmHg malgré trois agents, ajoutez la spironolactone 25-50 mg par jour comme quatrième agent 2
Surveillance et suivi
Réévaluez la PA et la fréquence cardiaque dans 2-4 semaines après l'initiation ou la modification du traitement 3
Vérifiez les électrolytes et la fonction rénale dans les 2-4 semaines lors de l'ajout d'un IEC/ARA, particulièrement si combiné avec un diurétique 2, 4
Surveillez l'hypotension orthostatique avant et après l'intensification du traitement 3
Visites mensuelles jusqu'à ce que la cible soit atteinte, puis tous les 3-5 mois une fois la PA contrôlée et stable 4
L'automesure tensionnelle à domicile améliore le contrôle et l'engagement du patient 3
Pièges à éviter
Ne combinez jamais deux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC + ARA ensemble), car cela est potentiellement nocif 3
Évitez de réduire la pression diastolique en dessous de 70 mmHg chez les patients à haut risque, particulièrement ceux avec maladie coronarienne établie ou âge ≥65 ans 4
Ne retardez pas la bithérapie - votre patient nécessite clairement un deuxième agent maintenant 1, 3