Plan de Tratamiento para Artrosis Grado I-III: Primera Semana
El ejercicio supervisado debe iniciarse inmediatamente como la intervención más importante, independientemente del grado de artrosis o nivel de dolor, combinado con un plan multimodal que incluya manejo del peso, educación del paciente y analgesia simple. 1, 2
EJERCICIOS (Componente Central del Tratamiento)
Semana 1: Inicio del Programa de Ejercicio
Todos los pacientes deben comenzar ejercicio desde el primer día, ya que los estudios demuestran beneficios en dolor y función incluso en pacientes con dolor activo. 1
Tipos de Ejercicio Recomendados:
Ejercicio aeróbico: Caminata es la opción más estudiada y debe ser la recomendación predeterminada; iniciar con 10-15 minutos diarios, aumentando gradualmente según tolerancia 1, 3
Ejercicios de fortalecimiento: Usar bandas elásticas o ejercicios isométricos para fortalecer músculos periarticulares; realizar 2-3 veces por semana 1, 3
Ejercicios acuáticos: Alternativa de bajo impacto si los ejercicios terrestres son mal tolerados; combina aspectos aeróbicos y de rango de movimiento 1, 3
Ejercicios de equilibrio: Incluir ejercicios que mejoren control y estabilización de la posición corporal, especialmente para rodilla y cadera 1
Implementación Práctica:
Referir a fisioterapia en la primera semana para instrucción apropiada y mantenimiento de adherencia, ya que los programas supervisados son más efectivos que el ejercicio individual en casa 1, 3
No existe un nivel de dolor específico que contraindique el ejercicio; usar toma de decisiones compartida con el paciente sobre cuándo iniciar 1
Los programas son más efectivos cuando se combinan con intervenciones de autoeficacia y manejo del peso 1
TERAPIAS FÍSICAS Y EMOCIONALES
Terapias Mente-Cuerpo (Iniciar en Semana 1)
Tai Chi: Fuertemente recomendado para rodilla y cadera; combina meditación con movimientos lentos, respiración profunda y relajación; impacto holístico en fuerza, equilibrio, prevención de caídas, depresión y autoeficacia 1, 2
Yoga: Recomendado condicionalmente para artrosis de rodilla; combina posturas físicas, técnicas de respiración y meditación 1
Programas de Autoeficacia y Automanejo (Esenciales desde Semana 1)
Inscribir al paciente en programas de automanejo que combinen desarrollo de habilidades (establecimiento de metas, resolución de problemas, pensamiento positivo) con educación sobre la enfermedad. 1, 2
- Formato grupal multidisciplinario, 2-6 sesiones por semana 1
- Pueden ser presenciales o en línea 1
- Dirigidos por educadores de salud, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o enfermeras 1
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
Iniciar TCC si el paciente presenta trastornos del estado de ánimo, alteraciones del sueño, dolor crónico generalizado o deterioro en habilidades de afrontamiento. 1, 2
- Beneficios demostrados en dolor, calidad de vida, estado de ánimo negativo, fatiga y capacidad funcional 1, 2
- Particularmente importante dado que la artrosis frecuentemente coexiste con depresión y ansiedad 1
Modalidades Térmicas
- Aplicar calor o frío local para alivio sintomático durante exacerbaciones 3
- Instrucción por fisioterapeuta sobre uso apropiado 1
Dispositivos de Asistencia
- Bastón: Fuertemente recomendado si la artrosis afecta la marcha 1, 2
- Ortesis (rodilleras): Considerar si hay impacto significativo en marcha, estabilidad articular o dolor 2
- Férulas: Instrucción por terapeuta ocupacional sobre uso y ajuste apropiado 1
ALIMENTACIÓN Y MANEJO DEL PESO
Pérdida de Peso (Si IMC >25 kg/m²)
La pérdida de peso está fuertemente recomendada para pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que reduce directamente la carga articular. 1, 3
Metas Específicas:
- ≥5% de pérdida de peso corporal: Asociado con cambios clínicos y mecanísticos 1, 3
- Beneficios aumentan progresivamente: Con pérdidas de 5-10%, 10-20%, y >20% del peso corporal 1
- La eficacia se potencia cuando se combina con programa de ejercicio concomitante 1, 3
Estrategia Nutricional Primera Semana:
- Establecer déficit calórico de 500-750 kcal/día para pérdida gradual 1
- Enfoque en alimentos antiinflamatorios (aunque la evidencia específica para dieta en artrosis es limitada, el manejo del peso es crítico) 1
- Referir a nutricionista para plan individualizado que considere comorbilidades 1, 3
SUPLEMENTOS
La evidencia actual de las guías del American College of Rheumatology no proporciona recomendaciones fuertes sobre suplementos específicos para artrosis. 1
Consideraciones sobre Suplementos:
Sulfato de glucosamina y condroitina: Tienen efecto sintomático más lento y menor que AINEs; algunos estudios sugieren posible efecto estructural beneficioso, pero la evidencia es limitada 4
Diacereína: Efecto sintomático lento; algunos ensayos muestran efecto estructural beneficioso 4
Caveat importante: Las guías actuales priorizan intervenciones no farmacológicas (ejercicio, peso) y farmacológicas convencionales sobre suplementos 1
MANEJO FARMACOLÓGICO (Primera Semana)
Algoritmo de Analgesia
Iniciar con tratamientos de menor exposición sistémica o toxicidad. 1, 3
Paso 1: Acetaminofén (Paracetamol)
- Primera línea: Hasta 4g/día como analgésico oral más seguro 3, 4
- Especialmente apropiado para pacientes con factores de riesgo cardiovascular y renal 3
- Efectos sistémicos mínimos 2
Paso 2: AINEs (Si acetaminofén insuficiente)
- AINEs orales a la dosis efectiva más baja cuando el acetaminofén no proporciona alivio suficiente 3, 4
- Monitorear cuidadosamente función cardiovascular y renal 3
- Más efectivos que acetaminofén para dolor moderado-severo, pero mayor riesgo de eventos gastrointestinales 4
- Inhibidores COX-2 específicos tienen perfil de seguridad gastrointestinal superior 4
Consideración de Inyecciones
- Corticosteroides intraarticulares: Considerar para exacerbaciones agudas o cuando medicamentos orales son insuficientes 3
- Monitorear control glucémico en diabéticos 3
Trampa Común a Evitar
NO usar opioides como parte del manejo inicial; existe sobreutilización de analgésicos opioides en artrosis, lo cual debe evitarse. 5
PLAN MULTIMODAL INTEGRADO: PRIMERA SEMANA
Día 1-2:
- Evaluación de comorbilidades (hipertensión, enfermedad cardiovascular, sangrado gastrointestinal, enfermedad renal crónica) que impacten selección de terapias 1, 3
- Iniciar acetaminofén para dolor 3
- Referir a fisioterapia 1, 3
- Inscribir en programa de automanejo 1, 2
Día 3-4:
- Primera sesión de fisioterapia: instrucción en ejercicios específicos 1
- Iniciar caminata diaria 10-15 minutos 3
- Aplicar modalidades térmicas según necesidad 3
- Evaluar necesidad de dispositivos de asistencia 2
Día 5-7:
- Primera sesión de programa de automanejo 1
- Iniciar Tai Chi o yoga si disponible 1, 2
- Referir a nutricionista si IMC >25 3
- Iniciar TCC si hay trastornos del estado de ánimo, sueño o afrontamiento 1, 2
- Ajustar analgesia según respuesta (agregar AINEs si acetaminofén insuficiente) 3
MONITOREO Y AJUSTE
Reevaluar dolor y función cada 3-6 meses para determinar si el manejo actual es adecuado y ajustar el plan de tratamiento. 3
- Monitorear hemoglobina A1c, presión arterial y función renal más frecuentemente si usa AINEs, especialmente con comorbilidades 3
- Los programas de ejercicio requieren supervisión continua para mantener adherencia 1
Caveat Crítico sobre Grados de Artrosis
Basar el manejo del paciente en la severidad del dolor, discapacidad y angustia, NO en la severidad del daño articular o cambio radiográfico, ya que la relación entre severidad radiográfica y dolor es solo modesta. 6