Tratamiento de Sinusitis en Pacientes Alérgicos a Penicilina
Clasificar Primero el Tipo de Alergia a Penicilina
El primer paso crítico es determinar si el paciente tiene una reacción de hipersensibilidad Tipo I (anafilaxia) versus una reacción no-Tipo I (erupción cutánea, reacciones leves), ya que esto determina completamente las opciones de tratamiento. 1
Para Alergia No-Tipo I (Reacciones Leves/Erupción Cutánea)
Las cefalosporinas de segunda o tercera generación son las opciones de primera línea más apropiadas, ya que el riesgo de reactividad cruzada con penicilina es casi nulo y no mayor que en pacientes sin alergia a penicilina. 1, 2
Opciones específicas incluyen:
- Cefpodoxima proxetil 200 mg dos veces al día por 10 días - proporciona cobertura superior contra H. influenzae 1, 2
- Cefuroxima axetil 250-500 mg dos veces al día por 10 días - cefalosporina de segunda generación con eficacia comprobada 1, 2
- Cefdinir 300 mg dos veces al día o 600 mg una vez al día por 10 días - cefalosporina de tercera generación con excelente cobertura 1, 2
La evidencia reciente demuestra que el riesgo de reacciones alérgicas graves a cefalosporinas de segunda y tercera generación en pacientes con alergia a penicilina es prácticamente nulo. 1
Para Alergia Tipo I (Anafilaxia/Reacción Grave)
Las fluoroquinolonas respiratorias son la opción de primera línea cuando existe historia de anafilaxia a penicilina, proporcionando 90-92% de eficacia clínica contra S. pneumoniae resistente a drogas y H. influenzae productor de beta-lactamasa. 1, 2
Opciones específicas incluyen:
- Levofloxacino 500 mg una vez al día por 10-14 días - proporciona cobertura excelente contra patógenos resistentes 1, 2
- Moxifloxacino 400 mg una vez al día por 10 días - cobertura equivalente con dosificación más corta 1, 2
Las cefalosporinas deben evitarse completamente en pacientes con historia de anafilaxia a penicilina debido al riesgo de reactividad cruzada del 1-10% con alergia verdadera mediada por IgE. 1
Opción Alternativa: Doxiciclina
La doxiciclina 100 mg una vez al día por 10 días es una alternativa aceptable pero subóptima para pacientes con alergia a penicilina, particularmente en enfermedad leve, aunque tiene una tasa de falla bacteriológica del 20-25%. 1, 2
La doxiciclina proporciona cobertura adecuada contra neumococos susceptibles a penicilina pero tiene actividad limitada contra H. influenzae debido a limitaciones farmacocinéticas. 1
Duración del Tratamiento y Monitoreo
La duración estándar del tratamiento es 10-14 días o hasta estar libre de síntomas por 7 días. 1, 2
Puntos críticos de reevaluación:
- A los 3-5 días: Si no hay mejoría, cambiar a antibiótico alternativo o reevaluar el diagnóstico 1, 2
- A los 7 días: Si los síntomas persisten o empeoran, reconfirmar diagnóstico y considerar complicaciones 1, 2
Terapias Adyuvantes Esenciales
Los corticosteroides intranasales deben agregarse independientemente de la elección de antibiótico para reducir la inflamación mucosa y mejorar la resolución de síntomas. 1, 2
- Irrigación nasal con solución salina para alivio sintomático 1, 2
- Analgésicos (acetaminofén o ibuprofeno) para dolor y fiebre 1, 2
- Hidratación adecuada y medidas de soporte 1
Antibióticos que NO Deben Usarse
Los macrólidos (azitromicina, claritromicina) no deben usarse como terapia de primera línea debido a tasas de resistencia superiores al 40% para S. pneumoniae en Estados Unidos y 20-25% en general. 1, 3
El trimetoprim-sulfametoxazol no debe usarse debido a tasas de resistencia del 50% para S. pneumoniae y 27% para H. influenzae. 1
Cuándo Referir o Escalar
Referir a otorrinolaringología o alergología-inmunología si:
- No hay mejoría después de 7 días de terapia de segunda línea apropiada 2
- Síntomas que empeoran en cualquier momento 2
- Sinusitis recurrente (≥3 episodios por año) 2
- Sospecha de complicaciones (celulitis orbitaria, meningitis) 1
Errores Críticos a Evitar
- Nunca usar fluoroquinolonas como terapia de primera línea en pacientes sin alergias documentadas a beta-lactámicos - esto promueve resistencia antimicrobiana 1, 2
- No usar cefalosporinas de primera generación (cefalexina) - tienen cobertura inadecuada contra H. influenzae 1
- No prescribir antibióticos para síntomas que duran menos de 10 días a menos que haya síntomas graves (fiebre ≥39°C con descarga purulenta por ≥3 días consecutivos) 1