Alternativas Farmacológicas para Insônia Quando Medicamentos de Primeira Linha Não Estão Disponíveis
Quando zolpidem, zaleplon, triazolam, doxepina, suvorexant, eszopiclona e ramelteon não estão disponíveis, prescreva doxilamina (anti-histamínico sedativo) ou mirtazapina em dose baixa (7,5-15mg) como alternativas práticas, sempre combinadas com Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I). 1
Abordagem Recomendada
Primeira Linha: Terapia Não-Farmacológica
- A TCC-I deve ser iniciada imediatamente como tratamento padrão para todos os pacientes com insônia crônica, antes ou em conjunto com qualquer farmacoterapia. 1, 2
- A TCC-I demonstra eficácia superior a longo prazo comparada à farmacoterapia, com benefícios sustentados após descontinuação. 1
- Componentes essenciais incluem: controle de estímulos, restrição de sono, técnicas de relaxamento e reestruturação cognitiva. 1
- A TCC-I pode ser administrada através de terapia individual, em grupo, por telefone, módulos baseados na web ou livros de autoajuda—todos demonstram eficácia. 2
Opções Farmacológicas Disponíveis
Opção 1: Doxilamina (Anti-histamínico)
- Doxilamina é um anti-histamínico sedativo disponível sem prescrição em muitos países. 3
- Dose: 25mg, 30 minutos antes de dormir. 4
- Limitações importantes: A Academia Americana de Medicina do Sono adverte que anti-histamínicos têm dados limitados de eficácia, causam sedação diurna, confusão, retenção urinária e risco de quedas em idosos. 1
- Tolerância se desenvolve após apenas 3-4 dias de uso contínuo. 2
- Use apenas para insônia aguda (menos de 2 semanas) enquanto implementa TCC-I. 1
Opção 2: Mirtazapina (Antidepressivo Sedativo)
- Dose para insônia: 7,5-15mg à noite (dose menor que a antidepressiva). 1, 2
- A Academia Americana de Medicina do Sono posiciona antidepressivos sedativos como terceira linha, particularmente apropriados quando depressão ou ansiedade comórbidas estão presentes. 1, 2
- Vantagens: Sem potencial de dependência, pode tratar simultaneamente insônia e depressão/ansiedade comórbidas. 1
- Desvantagens: Ganho de peso, aumento de apetite, sedação diurna residual. 2
- Importante: Deve ser tomada todas as noites em horário regular, não "conforme necessário", pois requer níveis sanguíneos consistentes (meia-vida de 20-40 horas). 2
Opção 3: Melatonina
- Dose: 3-6mg, 1-2 horas antes de dormir. 3
- A Academia Americana de Medicina do Sono afirma que suplementos de melatonina têm evidência insuficiente de eficácia para insônia. 1
- Pode ser útil especificamente para insônia de início do sono relacionada a distúrbios do ritmo circadiano. 5
- Perfil de segurança favorável: Sem formação de hábito, sem potencial de abuso. 3
- Melhor utilizada como adjuvante à TCC-I, não como monoterapia. 1
Opção 4: Zopiclona (se disponível)
- Dose: 7,5mg ao deitar (3,75mg em idosos). 1
- A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda agonistas de receptores benzodiazepínicos não-benzodiazepínicos como zopiclona para insônia primária. 1
- Eficaz tanto para início quanto manutenção do sono. 1
- Avisos de segurança: FDA emitiu alerta sobre comportamentos complexos do sono (sonambulismo, dirigir dormindo). 1
- Associada a sonolência diurna, quedas e acidentes automobilísticos, embora taxas absolutas sejam baixas. 1
Medicamentos a EVITAR
- Benzodiazepínicos tradicionais (lorazepam, clonazepam, diazepam): Maior risco de dependência, quedas, comprometimento cognitivo e depressão respiratória comparados a alternativas. 1, 2
- Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina): A Academia Americana de Medicina do Sono adverte explicitamente contra uso off-label para insônia primária devido a evidência fraca e efeitos adversos significativos (ganho de peso, síndrome metabólica). 1, 2
- Trazodona: A Academia Americana de Medicina do Sono não recomenda para insônia devido a dados insuficientes de eficácia. 1, 2
- Anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina): Não recomendados para insônia primária; considerar apenas quando condição comórbida requer o medicamento. 1
Algoritmo de Tratamento Prático
Iniciar TCC-I imediatamente para todos os pacientes (componentes: controle de estímulos, restrição de sono, higiene do sono, reestruturação cognitiva). 1, 2
Para insônia aguda (<4 semanas):
Para insônia crônica (≥3 noites/semana por ≥1 mês):
Reavaliar após 1-2 semanas:
Usar a menor dose eficaz pelo menor tempo possível:
Considerações Críticas de Segurança
- Todos os hipnóticos carregam riscos de comprometimento diurno, comportamentos complexos do sono, quedas, fraturas e comprometimento cognitivo, particularmente em idosos. 1, 2
- Em idosos (≥65 anos): Reduzir doses em 50%; mirtazapina 7,5mg ou melatonina são escolhas mais seguras devido a risco mínimo de quedas. 1, 6
- Educação obrigatória do paciente antes de prescrever: objetivos de tratamento, expectativas realistas, preocupações de segurança, efeitos colaterais potenciais. 1, 2
- Avisar sobre comportamentos complexos do sono: Descontinuar medicação imediatamente se paciente descobrir que realizou atividades enquanto não totalmente acordado. 1
- Medicação deve ser tomada apenas quando paciente puder ter pelo menos 7-8 horas de tempo de sono. 1
- Evitar álcool e outros sedativos concomitantemente. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não iniciar TCC-I antes ou junto com farmacoterapia é o erro mais comum—intervenções comportamentais fornecem efeitos mais sustentados que medicação isolada. 1, 2
- Continuar farmacoterapia a longo prazo sem reavaliação periódica—evidência insuficiente para determinar benefícios e riscos de tratamento medicamentoso prolongado. 2
- Usar anti-histamínicos por mais de 2 semanas—tolerância se desenvolve rapidamente. 2
- Prescrever múltiplos agentes sedativos simultaneamente—cria polifarmácia perigosa com risco aumentado de depressão respiratória, comprometimento cognitivo e quedas. 2